Entre un 10 y un 20% de los pacientes crónicos nunca llegan a retirar sus medicamentos de la farmacia, y del 30 al 60% abandona su tratamiento en los primeros seis meses. Son datos de María Rubio-Varela, directora de Calidad y Seguridad del Paciente en el Parque Sanitario San Juan de Dios, en Sant Boi de Llobregat (Barcelona). El Consejo Europeo de Investigación ha reconocido el trabajo del equipo de esta farmacéutica e investigadora con una beca de 1.230.000 euros, que servirán para poner en marcha un proyecto de adherencia de cinco años de duración con pacientes, médicos, enfermeras y farmacéuticos.
Los investigadores, del Grupo de Tecnologías Sanitarias y Resultados en Atención Primaria y Salud Mental de la citada corporación, llevan siete años investigando en este campo. El proyecto becado tiene como objetivo mejorar la adherencia desde la primera prescripción y se basa en informar al paciente y darle protagonismo en la toma de decisiones. La intervención se pondrá en marcha en una veintena de centros de Primaria de Cataluña, con médicos, enfermeras y farmacéuticos comunitarios de unas 250 farmacias. El objetivo es llegar a 4.000 pacientes a los que se les prescriban por primera vez tratamientos para enfermedad cardiovascular y diabetes.
Ensayo
El estudio tiene el diseño de un ensayo clínico controlado y aleatorizado, y la información para el análisis se obtendrá de la historia clínica informatizada. Los investigadores quieren medir el impacto de la intervención en la iniciación y adherencia al tratamiento, la mejora de parámetros clínicos (presión arterial, colesterol, hemoglobina glicosilada), y el coste-efectividad a corto y largo plazo. Si es un éxito, los investigadores aspiran a que su intervención se extienda a otros centros de Primaria catalanes y a otros pacientes crónicos.
“No iniciar un tratamiento tiene mucho que ver con si el paciente siente que puede resolver sus dudas”
La intervención se ha diseñado a partir de entrevistas en profundidad con pacientes y profesionales sanitarios, para intentar comprender por qué los pacientes deciden no tomar sus tratamientos, y garantizar que es fácil de incorporar a la práctica clínica habitual. “El que los pacientes no inicien su tratamiento tiene mucho que ver con cómo entienden su enfermedad y el medicamento que se les prescribe, su preferencia por alternativas no farmacológicas y si encuentran un espacio para plantear sus dudas, resolverlas y llegar a acuerdos”.
Cambio cultural
Rubio-Varela comprende que el proyecto va en la línea del cambio cultural que están experimentando los pacientes en su relación con la atención sanitaria. “No cabe duda de que la mayoría de profesionales coinciden en que la medicina tiene que estar centrada en el paciente, y que la toma de decisiones tiene que ser compartida, pero conseguirlo no es fácil. La intervención no propone algo muy distinto a lo que ya se hace, pero alinea los discursos de los profesionales e implica un trabajo colaborativo”.
Desde la primera prescripción, el proyecto incide en que el médico debe asegurarse de que el paciente está bien informado e implicado en la decisión. Pero si surgen dudas, lo habitual es que los pacientes se las trasladen a enfermeras y farmacéuticos. “Si los mensajes no están en la misma línea, surgen las incertidumbres y puede ser contraproducente”. Enfermería y farmacia tienen otro cometido importante, y es “evitar que los pacientes se pierdan del sistema. Cuando un paciente no inicia su tratamiento, que está en todo su derecho, es mucho más probable que no vuelva al médico y no reaparezcan hasta que su enfermedad empeore”.
Coronavirus
La pandemia ha fortalecido el papel de educadores sanitarios de farmacéuticos y enfermeras. “Mientras que los médicos están atendiendo a muchos pacientes de forma telemática, enfermería puede hacer un seguimiento más cercano con las visitas a domicilio y las farmacias no han dejado de ser accesibles”. Los condicionantes del coronavirus se tendrán en cuenta en la puesta en marcha del proyecto: “Queremos reforzar el rol de estos profesionales, porque aunque el trabajo de campo comience en 2022 y con un poco de suerte haya vacuna, es probable que la telemedicina haya llegado para quedarse”.
“Queremos evitar que cuando el paciente decide no tomar el tratamiento no vuelva al médico”
Dentro de lo estudios sobre adherencia a tratamientos farmacológicos, Rubio-Varela advierte de que hay poca literatura sobre la fase de iniciación en la que se prescribe el tratamiento y el paciente lo retira. “En Cataluña comprobamos que la prevalencia de la falta de adherencia es alta: el 20% de las nuevas prescripciones no se retiran de la farmacia y en enfermedades crónicas, como las cardiovasculares y la diabetes, sucede entre el 7 y el 13%”.
Ni siquiera se retiran medicamentos tan esenciales como la insulina, o que han demostrado gran eficacia en la reducción de la morbimortalidad como los antiagregantes. La investigadora señala que la investigación se centra en diabetes y riesgo cardiovascular debido a la frecuencia de la no iniciación de los tratamientos, a la gran carga de morbimortalidad asociada y la efectividad de los tratamientos.
“Corregir la falta de adherencia intencionada implica un cambio de comportamiento de pacientes y profesionales”
A lo largo del tiempo, desde la farmacia comunitaria se han liderado múltiples iniciativas dirigidas a reducir los problemas de falta de adherencia. Son frecuentes las ayudas técnicas, como los sistemas personalizados de dosificación y las alarmas, “que funcionan muy bien cuando la falta de adherencia no es intencionada”. Pero a veces es el paciente el que toma la decisión consciente de abandonar el tratamiento. “Este tipo de falta de adherencia es más difícil de corregir, porque implica un cambio de comportamiento de pacientes, profesionales o de ambos”.
Frente a este tipo de falta de adherencia, se han evaluado múltiples intervenciones que, con distinto grado de evidencia, han demostrado eficacia, como la formación, el apoyo al autocuidado, los soportes técnicos, la colaboración entre múltiples profesionales y las dirigidas a la toma de decisiones compartidas con los pacientes. “Sin embargo, hay muy pocos estudios sobre no iniciación intencionada, y solo se han desarrollado en Estados Unidos”.
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