Los hospitales españoles recurren de forma excesiva a la administración de corticoides orales sistémicos (COS) para el tratamiento del asma grave, con los consiguientes riesgos de efectos adversos, según el estudio Levante1, impulsado por AstraZeneca, en el que han participado 15 hospitales españoles y se realizó un seguimiento de seis meses a 89 pacientes.
Elena Villamañán Bueno, del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, e integrante de la Unidad de Asma Grave del mismo centro, recuerda a CF que, según las guías de práctica clínica, el uso de COS está indicado en el último escalón de gravedad de la enfermedad. "Existe consenso acerca de en qué momento y situación clínica debe iniciarse tratamiento con COS, sin embrago, no hay acuerdo sobre qué pauta seguir o el momento en que se debe retirar la corticoterapia sistémica, que queda a criterio del médico y del propio paciente. Esta falta de consenso puede estar contribuyendo al sobreuso de estos fármacos", ha valorado la experta.
El objetivo del trabajo es describir y analizar la carga médica de los pacientes con asma grave no controlada en tratamiento estable con dosis altas de corticoides inhalados y del uso frecuente o crónico de corticoides orales sistémicos en España.
Para ello, los pacientes fueron distribuidos en dos grupos: mantenimiento, si habían sido tratados de manera continuada con corticoides orales sistémicos durante al menos 6 meses, y ciclos, si habían recibido al menos dos ciclos con corticoides orales sistémicos durante el año previo a la investigación. Se describieron y analizaron los datos obtenidos durante los seis meses de estudio, así como los recogidos del año previo.
Los enfermos analizados habían experimentado una carga médica alta, en lo que a exacerbaciones, hospitalizaciones y visitas a urgencias se refiere, hasta el punto de que casi 9 de cada 10 habían sufrido al menos 2,3 exacerbaciones graves; el 20% había tenido que ser hospitalizado más de una vez durante al menos 16 días, y casi la mitad de ellos tuvieron que acudir a Urgencias casi tres veces.
Después de 6 meses, se observó que los resultados clínicos habían variado poco en relación al año previo, ya que más de la mitad sufrió más de un episodio de exacerbaciones con un número similar de hospitalizaciones o visitas a urgencias. En este mismo periodo de tiempo, el 8% estuvo hospitalizado una media de cinco días y casi el 30% necesitó ser atendido en Urgencias en más de una ocasión.
Por tanto, los autores concluyen que, basándose en la dosis acumulada, la diaria y la duración de los ciclos, en España se hace un uso excesivo de corticoides orales sistémicos, con el consiguiente riesgo de seguridad que ello conlleva.
Villamañán reconoce que el uso excesivo de corticoides orales sistémicos "es habitual y en algunos casos innecesario en muchos pacientes con asma, con elevado riesgo de sufrir efectos adversos". La experta explica a CF que la sobreexposición a estos fármacos "puede causar daño a estos enfermos, sin embargo, actualmente se sabe que, en ellos, las dosis acumuladas casi duplican a las dosis acumuladas máximas seguras. Habitualmente el uso excesivo de COS está provocado por un mal control de la enfermedad y la causa subyacente está en una terapia inhalada ineficaz por el incumplimiento o el uso inadecuado y es por tanto evitable".
Efecto adversos
Como detalla la farmacéutica especialista, los pacientes con asma que usan altas dosis de COS "corren el riesgo de sufrir efectos adversos graves, como diabetes, osteoporosis e insuficiencia suprarrenal; sin embargo, a veces, constituyen la única alternativa terapéutica para el control de la enfermedad". En este sentido, tiene esperanza las posibilidades que ofrecen las nuevas terapias biológicas, que "han supuesto un gran avance en la reducción del sobreuso de estos fármacos, si bien, muchos pacientes no logran retirar totalmente los tratamientos con COS para controlar su asma", reconoce.
Dos factores diferenciados
A su juicio, detrás de este sobreuso de COS está la automedicación: "El paciente no solo toma ciclos de corticoides por exacerbaciones sino que, con frecuencia, mantiene la corticoterapia oral de manera continuada por miedo a tener una exacerbación. Además, en ocasiones, los estados de ansiedad asociados a la enfermedad, generan confusión en el paciente, que puede identificar los síntomas como de recaída. Ello le puede llevar a iniciar nuevos ciclos de COS innecesarios y, eventualmente, incrementar su dependencia".
Pero también apunta a una sobreprescripción: "En muchos casos la falta de revisiones continuadas perpetúa las prescripciones de COS. El sistema de prescripción de COS en pacientes con asma por receta electrónica permite que estos puedan retirarlos a demanda en las oficinas de farmacia sin que exista una trazabilidad de las dispensaciones. Ello dificulta al clínico el conocimiento real de en qué medida el enfermo de está consumiendo estos fármacos".
Seguimiento y sistema de alertas
Para la experta la solución al problema es evidente: "Los enfermos con asma grave requieren un seguimiento estrecho de la enfermedad por parte de profesionales sanitarios especializados, de modo que los tratamientos se revisen continuamente y se adecúen a las necesidades del paciente en todo momento". Y es que, afirma que cuando estos enfermos no son atendidos por estos profesionales "a menudo caen en la denominada inercia terapéutica, es decir, no se es consciente de que el control de la enfermedad no se ha alcanzado, pero no se actúa para iniciar o intensificar el tratamiento. Muchos pacientes por falta de este seguimiento especializado se encuentran en situación de mal control por infratratamiento que genera indirectamente el uso/abuso de COS".
Pero también propone otra medida. "En el caso de pacientes con asma grave no sometidos a estos intensos cuidados sanitarios sería aconsejable, por ejemplo, la existencia de un sistema de alertas automático, que se desencadenara a partir de un cierto número máximo de dispensaciones realizadas en oficinas de farmacia. Ello aportaría información muy útil para los profesionales sanitarios, tanto clínicos como farmacéuticos".
Desde farmacia
Villamañán destaca la contribución del farmacéutico hospitalario para lograr un mejor abordaje de la enfermedad. De hecho, hace hincapié en que en los últimos años este profesional se han incorporado a las unidades especializadas de asma grave, donde se encargan de "revisar la farmacoterapia, incluyendo los COS, así como la adherencia terapéutica mediante el acceso a los registros de dispensaciones en oficinas de farmacia". También, evalúa el cumplimiento de los tratamientos inhalados y no inhalados a través de los registros de retirada de medicación reportados. "En las consultas de atención farmacéutica adscritas a las unidades de asma grave -continúa- también hace seguimiento del uso que el paciente está haciendo de los COS y, en caso de detectar una sobreexposición, lo comunica a la unidad de asma grave para la valoración de las posibles causas y propuesta de un plan terapéutico alternativo para evitarla".
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