Acreditar centros y cirujanos puede mejorar los resultados de la cirugía bariátrica, según se desprende del documento de consenso Propuesta sobre la ordenación de la cirugía bariátrica en población adulta en hospitales públicos de Catalunya, de aplicación al Sistema sanitario integral de utilización pública de Cataluña (SISCAT, centros públicos y concertados).
El documento defiende que este tipo de cirugía se tiene que realizar por parte de cirujanos con experiencia (tres niveles de acreditación: básica, competente y experto) y en centros e instituciones expertos o acreditados.
Para ser competente en cirugía bariátrica hay que tener una experiencia mínima demostrable en cirugía bariátrica de 5 o más años; una experiencia mínima en intervenciones de cirugía bariátrica como cirujano principal superior o igual a 100 pacientes, y mantener una actividad anual mínima de 20 casos intervenidos como cirujano principal. Los criterios de "experto en cirugía bariátrica" son, entre otras: tener experiencia en cirugía bariátrica superior a 5 años; tener una experiencia mínima de 40 intervenciones anuales, en las que se han de haber realizado 2-3 técnicas quirúrgicas diferentes, un 50% de estas del tipo malabsortivo, y tener experiencia en cirugía bariátrica de revisión y de conversión a otras técnicas.
Los centros hospitalarios que realicen cirugía bariátrica, independientemente del grado de complejidad de la cirugía, deben de acreditar el compromiso de cumplir la actividad clínica mínima exigida; llevar un registro correcto de la actividad según el consenso (CMBD-HA), y disponer de protocolos clínicos consensuados intrahospitalarios y rutas clínicas con la atención primaria y comunitaria.
Centros de baja complejidad
Los centros hospitalarios donde se lleve a cabo cirugía bariátrica de baja complejidad deben de acreditar que se lleva a cabo un número mínimo de 40 procedimientos anuales no complejos y, de ellos, 20 procedimientos por cirujano. También: disponer de quirófano con disposición de mesa para pacientes con obesidad, unidades de hospitalización con camas adaptadas, etc; de servicios y / o profesionales de cirugía general y / o digestiva, endocrinología y nutrición, dietética, anestesiología, radiología (digestiva y tomografía computerizada [TC]), psiquiatría, cardiología, neumología, unidad de cuidados intensivos y consultas externas, que tienen que trabajar como equipo multidisciplinar para ofrecer una atención integral al paciente; de endoscopia digestiva 24/7 (presencial o localizable); garantizar la cirugía plástica para extirpar el exceso de piel posterior a la cirugía bariátrica, cuando corresponda, y disponer de un mínimo de 2 cirujanos con competencia acreditada.
Mientras que los centros hospitalarios donde se lleve a cabo cirugía bariátrica compleja deben cumplir los siguientes criterios: acreditar que se lleva a cabo un número mínimo de 100 procedimientos anuales; disponer de endoscopia terapéutica avanzada 24h / 7 días (hemostasia avanzada, colocación de endoprótesis, terapia de presión negativa, actuación sobre la vía biliar, acceso a tramos del TGI excluidos, etc.); de radiología intervencionista; de capacidad de formación para profesionales sanitarios residentes y especialistas, y de un mínimo de 2 cirujanos con competencia acreditada, uno de los cuales al menos debe disponer de la acreditación de "experto en cirugía bariátrica" de la SECO.
Según el registro del conjunto mínimo básico de datos del alta hospitalaria (CMBD-HA), con la información de la actividad de hospitalización de agudos de los centros del SISCAT, en el período 2011-2017 se han llevado a cabo 7.303 intervenciones de cirugía bariátrica en personas con obesidad grave en esta comunidad autónoma.
El documento, fruto del trabajo conjunto de la Gerencia de Planificación Operativa y Evaluación (Área Asistencial del CatSalut), profesionales de cirugía y de endocrinología de diferentes hospitales del SISCAT, representantes de la Sociedad Catalana de Cirugía y de la Sociedad Catalana de Cirugía Plástica reparadora y Estética y de la Agencia de calidad y Evaluación Sanitarais de Cataluña (AQuAS), define la prestación, establece indicaciones y contraindicaciones de esta cirugía, describe las técnicas quirúrgicas, el modelo de complejidad del proceso quirúrgico, el seguimiento del paciente, las recomendaciones, criterios de acreditación y requerimientos mínimos los centros hospitalarios para realizar esta cirugía y los criterios de reconstrucción de las secuelas postquirúrgicas.
Objetivos de la reordenación autonómica
Con esta propuesta, “se espera disminuir la variabilidad en la inclusión clínica, garantizando los mismos criterios de calidad, seguridad, experiencia y buenos resultados a todas las personas que se someten a esta cirugía”, según el Servicio Catalán de la Salud (CatSalut), que junto con el grupo de trabajo de expertos en cirugía bariátrica llevará a cabo el seguimiento y la evaluación de la reordenación propuesta, de acuerdo con el análisis de la actividad y la evaluación de los resultados. Se aconseja el registro de todas las complicaciones a lo largo de todo el proceso de seguimiento del paciente (5 años).
La meta final es que la mortalitat relacionada con el procedimiento sea inferior al 0,5%; y la Incidencia mínima acumulada de cualquier tipo de complicación, inferior al 10% .Así como alcanzar unas incidencias máximas en los 5 años de seguimiento de: tromboembolismo pulmonar menor al 1,5%; cualquier dehiscencia de sutura o fístula menos del 4%, y hernia interna, inferior al 3%.
Las complicaciones ya son anecdóticas
“Afortunadamente, podemos afirmar que en nuestro entorno las consultas a urgencias y los reingresos por complicaciones graves, como pueden ser las hemorragias digestivas masivas, las dehiscencias de sutura o los tromboembolismos pulmonares, hoy día son hechos anecdóticos", se precisa.
Se consideran técnicas primarias los siguientes procedimientos de cirugía bariátrica más habituales: castrectomia vertical, tubular o en manguito (sleeve gástrico); bypass gástrico (incluye distal), bypass gástrico de una anastomosis (OAGBP-Bagua); banda gástrica ajustable (BGA) (hay que tener en cuenta que es una técnica residual debido a los pocos resultados que se obtienen); cruzado duodenal (se considera una técnica compleja); derivación (bypass) duodenoileal en una anastomosis + gastrectomía vertical (SADI-S) (se considera una técnica compleja), y cirugía secuencial en caso de persona con un IMC superior o igual a 50 kg / m2. La técnica más utilizada es la gastrectomía vertical, destaca el mencionado documento. “Hay que decir que el balón gástrico es un procedimiento que la evidencia muestra que no es adecuado y que, por tanto, no está incluido en la cartera de servicios”, se recuerda.
Indicaciones de cirugía bariátrica
Las indicaciones básicas de este tipo de cirugía son:
-Edad 18-65 años (en más de 65 años de edad, hay que individualizar el beneficio / riesgo de la cirugía).
-Índice de masa corporal (IMC) (se considera el IMC inicial el del momento de la derivación desde atención primaria y comunitaria) superior o igual a 40 kg / m2 e IMC superior e igual a 35 kg / m2 en presencia de una o más comorbilidades susceptibles de mejorar con la pérdida de peso que requieran tratamiento médico.
-Fracaso probado de la terapia nutricional y conductual un mínimo de 6 meses (incluidos intentos previos).
-Comprensión de los mecanismos por los que se pierde peso con cirugía y de las posibilidades de fracaso.
-Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento.
-Ausencia de contraindicaciones mayores (muy alto riesgo quirúrgico, expectativa de vida limitada por enfermedad, cirrosis severa, abuso de alcohol / drogas, etc.).
-Estabilidad psicológica / psiquiátrica en el momento de la cirugía de 6 a 12 meses.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas de la cirugía bariátrica son: de anestesia o coagulopatía no tratable; expectativa de vida limitada por enfermedad cardiopulmonar o de otro órgano irreversible o malignidad metastásica o inoperable; gestación o tratamiento de reproducción asistida en curso; abuso de alcohol u otra drogadicción activa; trastorno psiquiátrico grave activo no controlado o trastorno de la conducta alimentaria activo, y cirrosis hepática con signos de hipertensión portal (≥10 mmHg).
Antecedentes en España
La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) publicó en 2004 el Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Estas técnicas comenzaron en España en 1973 y su mayor desarrollo se dio tras la fundación de SECO (Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad) en 1997.
En el año 2015 se publicaron las Recomendaciones de la SECO para la práctica de la cirugía bariátrica y metabólica (Declaración de Vitoria-Gasteiz). Y en 2017, se publicó en Cirugía Española una revisión con recomendaciones sobre criterios de calidad en la cirugía bariátrica.
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