El manejo de las infecciones por micobacterias es uno de los retos actuales en el contexto del trasplante de órgano sólido. Una de las estrategias que se están probando es la utilización de quinolonas para tratar la infección tuberculosa latente en pacientes en lista de espera de trasplante hepático, con mejores resultados frente a la pauta clásica basada en isoniacida.
Mario Fernández Ruiz, investigador 'Miguel Servet' de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital 12 de Octubre y del Instituto de Investigación i+12, en Madrid, ha sido el encargado de presentar en el XXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica la novedosa experiencia de su centro en esta materia.
Diagnosticar y tratar adecuadamente la infección tuberculosa latente en los pacientes en lista de espera es uno de los retos actuales en la planificación y desarrollo de los trasplantes de órgano sólido. La incidencia de tuberculosis en la población general se ha reducido de forma significativa en las últimas décadas, hasta situarse actualmente en menos de 15 casos por 100.000 habitantes y año.
“La infección latente puede estar relacionada con un contacto, a veces en la primera infancia, a veces a lo largo de la vida, con el Mycobacterium tuberculosis, que genera una situación de latencia en la que los bacilos no se replican activamente y el paciente no presenta síntomas”, ha explicado Mario Fernández Ruiz.
Inmunosupresión
Si bien es cierto que la infección latente puede permanecer así a lo largo de toda la vida, el problema surge en una situación de inmunosupresión, característica del trasplante, que aumenta significativamente el riesgo de que se reactive. De ahí que en el contexto del trasplante el reto es diagnosticar precozmente y tratar de forma adecuada esta infección.
La técnica clásica para el diagnóstico es la intradermorreacción de Mantoux, un procedimiento “sencillo de realizar, económico y validado desde hace décadas”. Sin embargo, da lugar a falsos negativos cuando se realiza en pacientes en hemodiálisis y, por tanto, en lista de espera para trasplante renal. Por ello se recomienda complementar el Mantoux con la realización de un ensayo de liberación de interferón gamma o test IGRA.
“Estas pruebas presentan las ventajas de que son más sensibles y, en algunos casos, más específicas por los estímulos antigénicos que utilizan”, ha explicado Mario Fernández. Además, estos test se asocian a una menor tasa de falsos positivos en pacientes vacunados frente a la micobacteria con la BCG, al tiempo que resultan más reproducibles, por lo que “lo que se recomienda es un screening con Mantoux y un test IGRA”. Aun así, incluso los test IGRA tienen limitaciones porque, aunque son más sensibles que el Mantoux, también entrañan un riesgo, aunque menor, de falsos negativos.
Cambio de fármaco
Una vez diagnosticada la situación, en lo que al tratamiento se refiere el investigador explicó que la pauta consiste en la administración de isoniacida. “El problema es que es un fármaco con riesgo de toxicidad hepática, lo cual presenta problemas cuando hablamos de pacientes en lista de espera de trasplante hepático”.
La pauta de decisión clásica indica entonces que, aun con un Mantoux o IGRA positivo, no hay que esperar a la realización del trasplante y unos meses después, con el injerto hepático ya funcionante, tratar la infección latente, es decir, “trasplantar y esperar”.
Sin embargo, desde el Hospital 12 de Octubre se ha llevado a cabo una experiencia con la utilización de quinolonas, básicamente moxifloxacino, para tratar la infección tuberculosa latente en pacientes en lista de espera. La ventaja es que son fármacos con bajo riesgo de toxicidad hepática y se ha comprobado que la tolerancia en candidatos a trasplante hepático es buena.
“Con este abordaje conseguimos tratar a los pacientes en lista de espera y que lleguen al trasplante con el tratamiento completo, con lo que se reduce al mínimo el riesgo de que se reactive la infección tuberculosa latente sin aumentar el riesgo de toxicidad hepática”, ha resaltado Mario Fernández.
Así, según la experiencia del 12 de Octubre realizada sobre 30 pacientes, en el 60,5% de los casos se consiguió completar la pauta de 9 meses de tratamiento con moxifloxacino “sin efectos adversos ni necesidad de interrumpir el tratamiento, mientras que esta cifra con la pauta tradicional de isoniacida no supera habitualmente el 30% por ciento, es decir, menos de la mitad”.
La reactivación de la infección latente de tuberculosis en receptores de trasplante sigue constituyendo una complicación potencialmente grave. Off Covadonga Díaz Trasplantes Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3pSk355
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