La insuficiencia cardíaca (IC) constituye un importante problema de salud pública que afecta hasta al 2% de la población adulta de los países desarrollados. Es el diagnóstico más frecuente y principal causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años.
Conlleva asociado, además, un elevado coste: algunos de los últimos datos indican que está muy próximo al 7% del presupuesto total de salud, sin olvidar los costes indirectos, como el impacto entre los cuidadores, por ejemplo.
Los afectados por IC realizan un acúmulo o distribución de líquidos en el organismo que es necesario eliminar para recuperar el estado previo de salud al ingreso. Para ello, existen una serie de fármacos que modifican el pronóstico de la enfermedad, entre los que se encuentran los diuréticos, ya que son muy útiles para eliminar los líquidos acumulados.
Este manejo enlaza directamente con el planteamiento de una investigación clínica que se ha desarrollado íntegramente en el Servicio de Cardiología del Hospital 12 de Octubre de Madrid dentro del Grupo de Investigación del Ciber Cardiovascular (CiberCV) y cuyo objetivo prioritario ha sido el de predecir, en la medida de lo posible, “el pronóstico de la IC aguda al ingreso hospitalario”, indica a DM Juan Delgado, del Servicio de Cardiología del citado hospital e investigadores del CiberCV.
Respuesta subóptima
Según Pedro Caravaca, cardiólogo del mismo hospital, investigador del CiberCV y primer firmante del trabajo, cuando un paciente ingresa por IC aguda, el objetivo es aliviar la congestión. El tratamiento diurético es la principal herramienta, aumentando la eliminación del líquido a través de la orina.
Sin embargo, un 20% de pacientes, aproximadamente, presentan una respuesta deficiente al tratamiento diurético. Se trata de pacientes con respuesta subóptima, en los que no se consigue eliminar la congestión porque presentan resistencia a diuréticos. En estos momentos, carecemos de herramientas y de directrices claras sobre cómo definir esa resistencia. No existen parámetros objetivos para medirla”.
La propuesta de investigación del equipo del 12 de Octubre, materializado en un trabajo publicado en Circulation: Heart Failure, y cuyos datos, muy probablemente, se recojan en guías de práctica clínica, ha sido la de utilizar una herramienta estandarizada para medir, de forma objetiva, el grado de resistencia diurética de los pacientes a través del análisis de sodio urinario (UNa), ya que se sugiere que es prometedora para predecir la respuesta al tratamiento diurético.
Este instrumento, según los cardiólogos, consta de varios puntos clave. “El primero sería medir, de forma rápida y sencilla, durante las primeras horas de hospitalización el grado de resistencia del paciente durante la evolución. La principal aplicabilidad es que en pocas horas sabemos cómo va a evolucionar la respuesta al tratamiento con diuréticos”, explica Delgado.
Medida objetiva, rápida y sencilla
La medición consiste, básicamente, en evaluar la respuesta del paciente al propio diurético, en este caso a la furosemida, el más empleado en la clínica. Para medirlo de forma objetiva y poder generalizarlo en la práctica clínica, al paciente se le administra una dosis fija en función de su peso y la toma previa de diurético.
Caravaca, a quien la publicación le dedica una mención especial como joven investigador, señala que “analizamos la respuesta a la administración de dosis elevadas de diurético (1 miligramo/kilo de peso -en pacientes que previamente no han tomado furosemida-, o 1,5 miligramos/kilo de peso, -en los que han tenido tratamiento previo con furosemida de forma crónica-, mediante la medición del sodio en orina a las dos horas de administración del fármaco”.
Esta medida ofrece una idea de la potencial respuesta porque, “al final, el riñón, en la IC y en el tratamiento descongestivo con diuréticos, tiene una parte fundamental. Lo que se plantea es forzar el riñón para que se eliminen los líquidos acumulados en el organismo”.
De hecho, se sugiere que el sodio en orina se asocia a mejor respuesta o mejor pronóstico, ya que se ha observado que “cuanto más elevado es el nivel de sodio en orina mayor respuesta tiene al diurético y, por tanto, un alivio más rápido de la congestión y mejor evolución y pronóstico”, subraya Caravaca.
En el trabajo se detalla que el punto de corte que mejor define una buena respuesta al tratamiento diurético es 83 miliequivalentes por litro de sodio urinario.
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Según Delgado, la virtud de esta investigación es que se ha homogeneizado la respuesta; hay trabajos que han observado que “cuanto más sodio urinario elimina un paciente mejor pronóstico tiene. Pero, la virtud del trabajo actual es que la dosis de diurético y el tiempo de recogida se ha homogeneizado, generando así una herramienta nueva”.
Validada por primera vez en IC
Este mismo instrumento de análisis ya se ha empleado en el terreno del fracaso renal agudo, pero es primera vez que el equipo del 12 de Octubre lo valida en IC a nivel mundial, por lo que ha recibido el reconocimiento de la American Heart Association.
Según Caravaca, su utilidad clínica es máxima, ya que conocer cómo va a ser la respuesta diurética en las primeras horas de hospitalización permite “llevar a cabo una toma de decisiones adecuada para ajustar el tratamiento diurético durante la hospitalización. Además, por su valor pronóstico, pone el foco de atención sobre el paciente que puede evolucionar mal”.
Delgado concluye que esta línea de investigación abre expectativas, ya que la pretensión del equipo es que los hallazgos lleguen a guía de práctica clínica. Para ello, considera que es necesario que “éstos no procedan solo de la experiencia de un grupo, sino que sean reproducibles en un estudio multicéntrico –ya propuesto a través del CiberCV- para que todos los hospitales puedan participar, con un mayor número de pacientes y establecimiento de límites más exactos”.
Los puntos clave
Según recoge el trabajo:
-La identificación temprana de pacientes con mayor riesgo de malos resultados, clave en la evaluación de su insuficiencia cardíaca aguda.
-La cuantificación de sodio urinario después de prueba de esfuerzo con furosemida (FST) es sencilla y puede ayudar a identificar, dentro de las primeras horas de la hospitalización, a aquellos pacientes con resistencia a diuréticos.
-Los pacientes con baja respuesta diurética a FST tienen descongestión inadecuada y tienen un mayor riesgo de resultados adversos durante la hospitalización y en el seguimiento a largo plazo.
En cuanto a las implicaciones clínicas, se indica que:
-La métrica actual de respuesta diurética requiere varios días hasta el diagnóstico. La respuesta a FST permite evaluar rápidamente la eficacia diurética.
-La respuesta natriurética a la FST podría ser una herramienta útil para orientar el tratamiento diurético desde las primeras horas de hospitalización. Así, en aquellos pacientes con un mal respuesta natriurética, la administración de diurético más potente podría iniciarse de manera más temprana.
-Esta propuesta debe probarse en ensayos clínicos aleatorizados que comparen las estrategias diuréticas actuales con un enfoque guiado por FST.
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