Se mueve como ‘pez en el agua’ en los quirófanos, entre los equipos que hacen avanzar la ciencia y en las reuniones en las que se toman decisiones. Ventajas de ser un experto cirujano, presidir una sociedad científica como la Española de Investigaciones Quirúrgicas, y ocupar el puesto de director médico de uno de los grandes hospitales de España, el Clínico de Madrid.
A Julio Mayol, esta mezcla no sólo le colocó, desde el primer segundo del inicio de la pandemia, en las trincheras frente a la covid-19, sino que le ha otorgado una visión global y largoplacista de la catástrofe sobre el sistema sanitario y los pacientes: carencias, necesidades, efectos a largo plazo y, por supuesto, del ‘no tirar nunca la toalla’ frente a la enfermedad. Tiene claro que Sanidad Pública no es lo mismo que Salud Pública y deja entrever que, en situaciones de esta magnitud, además de medidas eficaces contra la infección, es necesario un liderazgo político a través del cual profesionales sanitarios y ciudadanos se sientan protegidos y representados.
PREGUNTA. Durante el tiempo más crítico de la pandemia, ¿qué porcentaje de procedimientos quirúrgicos se pararon?
RESPUESTA. El pasado mes de mayo, el 'British Journal of Surgery', publicación del que soy miembro del comité de dirección, estimaba en un estudio, realizado por hospitales de todo el mundo, incluidos españoles, que durante las 12 peores semanas de la pandemia se cancelaron unos 28,5 millones de intervenciones quirúrgicas en el mundo, lo que supone 2,3 millones de cirugías canceladas o retrasadas a la semana; globalmente, se calcula que el 80% fueron patologías benignas. En la mayoría de los países, incluida España, no se suspendió ninguna cirugía urgente, aunque algunas –muy pocas- cirugías oncológicas sufrieron retrasos. Especialistas del Imperial College de Londres indicaron en la revista 'Obesity Surgery’ que durante la primera ola de covid-19 se cancelaron en el Reino Unido el 97,8% de las cirugías bariátricas electivas. Además, el 67,3% de las unidades relacionadas con la obesidad cancelaron su actividad multidisciplinar.
P. ¿Ha habido más retrasos en diagnósticos o en tratamientos médicos?
R. El diagnóstico es el problema. Tanto en cirugías para procesos benignos como oncológicos, los pacientes han visto retrasado su diagnóstico, a pesar de que no ha aumentado excesivamente la presión del número de pacientes que están esperando para ser intervenidos. El retraso no se ha producido tanto en el ámbito de la cirugía sino, más bien, porque en el ciclo se ha demorado el diagnóstico. Uno de los obstáculos más relevantes sigue siendo el acceso a las consultas, al diagnóstico y a las pruebas que permiten pasar a la asistencia quirúrgica.
P. ¿Disponemos en España de cifras concretas sobre demoras?
R. No existen datos específicos. Sólo los de los hospitales que han colaborado en el estudio anteriormente citado, pero que se diluyen dentro de esa gran masa mundial. Sin embargo, lo que más llama la atención en España es que el tiempo en lista de espera quirúrgica no ha aumentado significativamente. El problema han sido las entradas, que han disminuido significativamente, con lo cual, el balance neto es que no han aumentado mucho las listas de espera, aunque hay que matizar que no lo han hecho a expensas de aumentar la producción sino a expensas de menos indicaciones quirúrgicas. Estos efectos se han apreciado en otras especialidades. Por ejemplo, la Sociedad Europea de Cardiología ha llamado la atención sobre las demoras a través de encuestas que, a pesar de ser siempre objeto de sesgos, sí parecen objetivar que en Europa se ha producido un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la patología cardiovascular y, en general, de las que requieren procedimientos intervencionistas o cirugías. En otros casos, en las cancelaciones también ha podido influir el hecho de que los pacientes tenían miedo de acudir a los centros, han minimizado su patología o la han confundido con covid-19. Ha habido un tiempo de rechazo en el que pacientes programados rechazaron ser intervenidos o prefirieron posponer procedimientos que no eran de riesgo vital inminente.
P. Si no existen datos globales españoles, por comunidades autónomas parece tarea imposible.
R. Esto es un gran iceberg y lo que vemos es sólo la punta. El reto es gestionar todo lo que está debajo y que no se vislumbra porque no ha llegado al sistema. Los pacientes no han sido tratados porque no les vemos.
P. ¿Qué consecuencias tiene esta realidad?
R. Explicaría, tal vez, la probabilidad de que el exceso de mortalidad registrada en determinados momentos no se deba sólo a casos de covid-19 que no estaban diagnosticados, sino también a personas que fallecen por otras patologías y que no han podido acceder al sistema para recibir tratamiento. En el exceso de mortalidad en un determinado periodo de tiempo, y que según el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) es superior a la del año pasado, existen dos componentes: pacientes covid-19 que no fueron diagnosticados y pacientes con otras morbilidades que no accedieron al sistema sanitario y, por tanto, no fueron tratados.
"En las demora en diagnósticos y tratamientos solo estamos viendo la punta del iceberg. El gran reto para los pacientes son los diagnósticos y las pruebas para acceder al sistema sanitario"
P. ¿Se están apreciando ya estos efectos?
R. El efecto de mortalidad sí. Lo que no sabemos es su incidencia por patologías específicas, pero el MoMo reporta desde hace meses, y de forma consecutiva y recurrente, un aumento de la mortalidad global. Sabemos que hay un exceso de mortalidad y pensamos que, probablemente, influyen varios componentes: casos covid-19 no diagnosticados y personas que no han podido acceder al sistema para recibir tratamiento.
P. ¿Países con sistemas sanitarios similares al nuestro están registrando estos mismos fenómenos?
R. En el Reino Unido, por ejemplo, uno de los países con los que trabajo más directamente, el presidente del Colegio de Cirujanos señalaba que muy probablemente se hayan demorado cerca de un millón de procedimientos quirúrgicos; cirugías de todo tipo. Es de esperar que estos datos no sean muy diferentes a los de nuestro país.
P. ¿Cómo es la situación a fecha de hoy? ¿Se siguen produciendo demoras en diagnóstico y terapia?
R. Aunque no es igual que la de los meses de marzo y abril, globalmente el panorama es muy similar porque cualquier aumento en la incidencia de covid-19 supone una dificultad añadida para diagnosticar y tratar otras patologías y, por tanto, un descenso de la capacidad de cualquier sistema sanitario, el de España y los del resto de Europa, en detecciones y abordajes.
P. Esta pandemia ¿ha dejado al descubierto grandes carencias de nuestro sistema sanitario, catalogado hasta entonces como uno de los mejores del mundo?
R. Fundamentalmente ha demostrado que nuestro sistema sanitario era como era. Las cosas no son como parecen sino que son como son. Es un sistema normal que hacía cosas normales. Y ante una situación extraordinaria, nuestro sistema normal responde de forma normal; con incapacidad, en muchos casos, para dar respuesta al increíble aumento de demanda. Sin embargo, ha respondido mucho mejor de lo que cabía esperar gracias a un esfuerzo personal y profesional muy intenso. No se puede pedir a un sistema que sea capaz de lidiar con una crisis de estas magnitudes para la que no está diseñado y que no es tanto sanitaria sino social: empieza desde la política y termina en el sistema sanitario, pero todos estamos inmersos en la misma crisis. El problema es que los que decían que el sistema sanitario era excelente no eran los profesionales; ni tan siquiera los pacientes que en las encuestas anuales de usuarios puntuaban con un 6, nunca dieron un 10. En cuanto a métricas, comparados con el resto de sistemas, no era el mejor: era un sistema más o menos eficiente debido, fundamentalmente, al menor gasto en capítulo 1, el relativo a personal. Nuestro sistema no ha sido nunca el mejor sistema del mundo ni tampoco el peor. Es un sistema normal.
P. ¿Qué replanteamientos habría que hacer ante esta segunda ola y las que pudieran avecinarse?
R. Lo fundamental es que las personas no se infecten, porque si se infecta un gran número de personas en la comunidad, muchas de ellas van a sufrir consecuencias graves. Así, el objetivo prioritario es reforzar toda la capacidad posible y todas las medidas de Salud Pública para responder a una pandemia. Si esperamos a que la gente se infecte, en ausencia de vacunas, y lo más importante, en ausencia de tratamientos efectivos, difícilmente el sistema sanitario podrá responder a la demanda convencional en la que se suman el SARS-CoV-2 y la demanda extraordinaria que se puede originar como consecuencia de otras epidemias que se producen anualmente. Y mucho menos sin un incremento desmesurado de recursos materiales, personales y de cambios en la organización. Es decir, a corto plazo, si no contenemos el número de infecciones es prácticamente imposible que el sistema sanitario pueda ser tan sumamente potente como para responder a una triple demanda de manera satisfactoria. No hay sistema sanitario en el mundo que pueda hacerlo. Cuando en el mes de marzo hablábamos de aplanar la curva, nos estábamos refiriendo a esto. Y parece que nos hemos olvidado porque no se trata sólo de aplanar la curva. Hay que disminuir lo máximo posible el número de personas que se infectan. Primero, porque como se infecten muchas, van a morir muchas. Hay un gran porcentaje de personas en la comunidad con enfermedades que no conocemos y que aumentan su riesgo: actualmente, están medianamente estables, pero si contraen la infección dejarían de estarlo y no disponemos aún de ningún tratamiento que permita solucionar la infección por el virus y, además, que evite la respuesta inflamatoria y sus consecuencias. Por tanto, hay que dotar adecuadamente al sistema sanitario, pero lo fundamental es disponer de un buen plan previo de Salud Pública para evitar la infección.
"Lo esencial es que las personas no se infecten. Eso es Salud Pública, concepto distinto a Sanidad Pública. En pandemias de este tipo se necesita un plan potente de Salud Pública"
P. En esencia, ¿qué puntos debería contener ese plan de Salud Pública, no sólo para contener la actual epidemia sino para perpetuarse en la asistencia a la ciudadanía?
R. Lo primero es diseñar un buen Plan de Salud Pública, que es muy distinto al concepto de Sanidad Pública, en el que se deberían reforzar los sistemas de vigilancia, aumentar el personal y su entrenamiento, fomentar la detección precoz, implantar diversas medidas. Todo ello requiere estrategias e inversiones, pero es fundamental porque el sistema sanitario, ante una pandemia de estas características, va a fracasar siempre; no va a haber recursos suficientes. Por eso insisto en que lo prioritario es que la población no se infecte y eso es Salud Pública. Después de pasar ese primer filtro, el siguiente paso sería disponer de un sistema de atención bien comunicado y de primer nivel. Pero, en este momento, cuando llegamos a él ya vamos tarde: una vez que el virus empieza a circular en la comunidad siempre vamos tarde.
P. ¿Las sociedades médicas y científicas han planteado medidas conjuntas complementarias de Salud Pública?
R. Diversas sociedades científicas han emitido sus opiniones. Todos hemos participado en distintos grupos de expertos, pero no es suficiente. Gestionar la pandemia requiere liderazgo político, una necesidad que se ha puesto de manifiesto a través de publicaciones como 'The New England Journal of Medicine' y más recientemente en 'The Lancet', por ejemplo, y de la que han alertado profesionales del sistema sanitario de distintos países: hay un problema de liderazgo político.
P. ¿De qué países podemos aprender la gestión eficaz de una crisis de estas magnitudes?
R. Por el parecido en tamaño y funcionamiento económico a España, Corea del Sur podría ser un buen modelo, pero también podrían serlo Taiwán, Japón y Australia. Lamentablemente, en Europa, y por mucho que hablamos de Alemania, ninguno. Estados Unidos, por supuesto que no, y Latinoamérica tampoco.
P. ¿Qué problemas crea la disparidad de criterios entre Estados?
R. El primero, una disociación entre el sistema político y especialistas y científicos que genera desconfianza e incertidumbre entre la población. Ante una situación de esta índole, los sistemas políticos tienen que ofrecer confianza a los ciudadanos. Y día a día, políticos y científicos la estamos perdiendo porque empieza a transmitirse la disociación entre unos y otros.
P. ¿Significa esto que no se han tenido muy en cuenta las observaciones de la comunidad científica?
R. No tengo claro si se le ha hecho caso o no. Pero, desde luego, las decisiones políticas terminan siendo políticas. Europa y Estados Unidos no son tecnocracias. Las decisiones no las adoptan los científicos ni los técnicos; las toman los políticos. Lo que ocurre es que en ese modelo los ciudadanos dejan de confiar cuando observan que no hay simetría en los riesgos: la población corre muchos, y el sistema político, las élites, no. Tampoco hay reciprocidad; si corremos riesgos, los corremos todos y, por último, hay una sensación de que no hay una línea bien trazada, un único plan claro en el que no estemos jugando a la polarización política.
P. Falta de confianza entre los ciudadanos, de consecuencias nefastas.
R. Por supuesto, porque tiene implicaciones; primero, para el cumplimiento de las órdenes que se dan desde Salud Publica y, además, se polariza a la sociedad, que no cree ya en nada de lo que se dice.
P. Un mensaje positivo ante esta vorágine. ¿Qué se puede hacer?
R. Darle la vuelta a todo lo anterior. Favorecer la simetría, la reciprocidad y, sobre todo y finalmente, rendir cuentas. En Corea del Sur, por ejemplo, cuando se produjo desconfianza en los políticos, su presidenta Park Geun-Hye, fue destituida. La sociedad tiene que ver que nadie es impune en estas situaciones.
P. ¿Qué considera esencial para ir capeando al virus hasta su disminución y erradicación?
R. Invertir más en investigación, tanto para vacunas como para tratamientos eficaces, porque aún no hay fármacos que contribuyan a la reducción global de la enfermedad. Cumplir las medidas actuales de Salud Pública referidas a higiene, -mascarilla, distancia, lavado de manos y evitar espacios cerrados y mal ventilados-, porque son eficaces. En una situación de pandemia es preferible sobreactuar: prepararse para lo peor para que luego pase lo mejor. Si se baja la guardia, alguien termina pagándolo, y algunos casos, muy caro. Añadiría, por supuesto, contar con un plan coherente que, además, se transmita a la sociedad de manera clara, así como disponer de un marco ético para la toma de decisiones en momentos de recursos tan limitados. Los sanitarios no podemos tomarlas porque no somos los representantes de los ciudadanos; ellos son los que tienen que decirnos en qué marco ético debemos movernos.
"En una situación de pandemia es preferible sobreactuar: prepararse para lo peor para que luego pase lo mejor"
P. La situación es diferente a la de marzo, pero seguimos en ‘alerta maxima’.
R. La foto de la epidemia no es fija, ya que depende de en qué zona geográfica te muevas. Las cifras de hoy puede que no sirvan para mañana. Es un proceso dinámico y cada comunidad autónoma está en una fase diferente de la pandemia; por tanto, no bajar la guardia nunca.
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