¿Sistemas automatizados de dispensación (SAD) o sistemas manuales de unidosis? Las ventajas del primero sobre el segundo son bien conocidas por hospitales como el Gregorio Marañón, 12 de Octubre, ambos en Madrid, o el Miguel Servet, de Zaragoza, destacados como ejemplo de gestión por la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (Airef) en su informe recién presentado Gasto hospitalario del SNS: farmacia y bienes de equipo. Aquí se reconoce que los SAD no sólo reducen costes económicos y de personal, sino que también hacen disminuir los problemas de medicación. Además, la rentabilidad está asegurada en un corto periodo de tiempo (cuatro años máximo, según el Gregorio Marañón).
Con objeto de ilustrar estos ahorros con datos, el Hospital Gregorio Marañón realizó un estudio de cuantificación del impacto de estos sistemas frente a la dispensación manual en unidosis, "observando una reducción en el coste del personal auxiliar y de enfermería por cada línea de dispensación (0,23 euros versus 0,19 euros) y una reducción del coste global de la unidad relativa de valor (URV) (0,72 euros versus 0,65 euros)".
Otro análisis realizado por este mismo centro evidenció los siguientes beneficios:
- Menor prevalencia de errores en la dispensación de medicamentos (en 0,68 puntos porcentuales, pasando del 1,31% al 0,63%).
- Optimización del valor y la gestión del inventario (el valor del inventario se redujo en un 9,6%, pasando de más de 941.000 euros a casi 860.000 euros).
- Reducción del tiempo medio de espera de los pacientes (en 6 minutos, pasando de una espera media de 16,5 minutos a 10,5 minutos).
- Mejora de la satisfacción de los pacientes con la atención recibida (en 0,66 puntos, pasando de 7,72 puntos sobre diez a 8,38 puntos).
A su vez, el Hospital Universitario 12 de Octubre llevó a cabo un estudio de evaluación de los ahorros derivados de la instalación de SAD en 31 unidades de hospitalización, y lo extrapoló a los ahorros que se habrían derivado de su extensión al resto de unidades de hospitalización. La conclusión fue que consiguió una reducción del gasto en fármacos de 293.487 euros (un 12,82%) en las 31 unidades, que extrapolado al resto del hospital suponía más de 360.000 euros.
Un circuito multidisciplinar
Dicho informe señala que "la automatización de la dispensación de pacientes ingresados, en ocasiones, puede incluir sistemas de código de barras desde el almacenamiento hasta la administración del medicamento en planta, permitiendo comprobar que la unidosis se asigna al paciente correcto en un único sistema integrado, conformando un circuito cerrado".
María Sanjurjo Sáez, jefa del área de Servicio de Farmacia del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, señala a este medio que el informe de las Airef está "muy bien estructurado, con muchos datos, muy acertado con la obsolescencia de los bienes de equipo y la infrautilización de medicamentos biosimilares".
Eso sí, matiza que si bien se habla mucho de la eficiencia, parece mentira que aún no sea de obligado cumplimiento el empleo de tecnologías disponibles en farmacia hospitalaria para el circuito logístico de utilización del medicamento, con sistemas automatizados.
"La enfermera accede con su huella dactilar y retira la medicación prescrita por el médico y validada por el farmacéutico"
De hecho, tienen automatizada la recepción de medicamentos por código de barras, así como el almacenamiento -"nuestra unidad de almacenamiento está dentro del propio servicio"- y conservación de medicamentos en toda la farmacia para los pacientes externos -"atendemos a más de 10.000 al año"- como a los pacientes ingresados y en casi todas las unidades clínicas del hospital (89% de las camas hospitalarias, hospitales de día, urgencias...).
¿Cómo trabajan los profesionales en estos sistemas automatizados? "Hay SAD conectados con el servicio de admisión del hospital, donde se dan los ingresos a los pacientes, y con la prescripción electrónica, que realizan los médicos. La enfermera accede a estos almacenes automatizados con su huella dactilar, se identifica y retira la medicación prescrita por el médico y validada por el farmacéutico clínico asignado a esa unidad. Tenemos automatizados tanto el servicio de farmacia como las unidades de enfermería", señala Sanjurjo.
Implantación en quirófanos
A nivel logístico, Sanjurjo comenta que el circuito de adquisición, recepción, almacenamiento y dispensación de medicamentos está extendido en todo el hospital, "pero en cuanto a administración de medicamentos sólo en hospitales de día, sobre todo en oncología, expandiéndose a otros hospitales de día de terapias biológicas y polivalentes".
Están tan satisfechos con el SAD que lo implantarán en el nuevo circuito logístico de quirófanos. "Se está construyendo el nuevo bloque quirúrgico, que se inaugurará previsiblemente el año que viene. Llevará un circuito logístico de medicamentos, utilización por anestesistas en todos los quirófanos, automatizados, y pretendemos llegar a la administración por código de barras".
Códigos de barras, pulseras y bombas de infusión
Se refiere a la utilización de códigos de barras y pulseras para pacientes, con medicamentos de alto riesgo, que ha demostrado clarísimamente un aumento en la seguridad del paciente, con tecnologías para la trazabilidad y verificación de la administración de medicamentos: "En logística y dispensación es esencial", resume, y añade: "Tenemos que apostar por las tecnologías en control de calidad y trazabilidad de la preparación de medicamentos, en su administración, con los lectores por código de barras, la pulsera en pacientes o las bombas de infusión inteligentes, que están en todas la UCIS, donde más se administra alto riesgo".
El peligro de reenvasar
Sin embargo, no es oro todo lo que reluce, y estos códigos de barra brillan por su ausencia en los cartonajes primarios de los envases, en lo que es una asignatura pendiente del Sistema Español de Verificación de Medicamentos (Sevem): "Sevem ha abierto el diálogo para mejorar el etiquetado y la identificacion del envase, pero la directiva en sí se refiere sólo al código único por medicamento en el cartonaje. Eso nos vale para las inmunoglobulinas o para medicamentos que se administran tal cual viene el envase, pero en otros medicamentos necesitamos que esa etiqueta con el código de barras salga en el embalaje primario, donde se pega".
Esto obliga a tener que reenvasar y reetiquetar. Hasta tal punto es así que Sanjurjo da un dato: "El año pasado en España, según el Libro blanco de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), se reenvasaron en hospitales más de 50 milllones de comprimidos...de formas farmacéuticas orales sólidas. Esto, aparte de eficiencia en recursos, es un un paso de cometer errores... Parece mentira que sigamos reenvasando en tanto volumen...".
¿Un ejemplo de estos errores? "Los errores de reenvasados de formas orales son muy peligrosos, como los errores en las dosis. Que se confunda una dosis por otra y la multipliquen por 10, y en vez de etiquetar un medicamento de 100 mg, se etiquete de 10 mg, y, cuando se le va a dar al paciente, se le da una dosis 10 veces superior".
En este sentido, señala que Sevem es "una regulación insuficiente, porque no llega al cartonaje primario, que es como lo usamos en los hospitales para todo, para la administración de medicamentos por parte de enfermeros y para la preparación en farmacia, pero sí es un paso de gigante. Llegará a medio plazo. Mientras tanto, tendremos que reenvasar y reetiquetar mucho".
A su vez, Ana Herranz, vocal nacional de Farmacia Hospitalaria en Consejo General de COF y farmacéutica del mismo centro, señala que "hay también un daño moral que producen los errores, aparte de los daños económicos" y se refiere a errores que se producen también por confusión de formas muy parecidas...".
A la vanguardia en Europa
El Hospital Gregorio Marañón ha dio pionero en el empleo de estos sistemas automatizados: "Empezamos en 1998. Nuestro Hospital Materno Infantil fue el primero de Europa totalmente automatizado para la logística del medicamento. Fue en el 2003", recuerda Herranz.
El modelo se importó el modelo de Estados Unidos: "En nuestros viajes a EEUU vimos este modelo de automatización. Lo aprendimos allí. Sustituía a los botiquines tradicionales, que no estaban conectados con la prescripción". De hecho, Herranz comenta que recibieron visitas de muchos centros, tanto nacionales como internacionales.
Adherencia: cómo pasar de un 12% a un 100%
El Hospital Miguel de Servet, en Zaragoza, es también otro ejemplo de vanguardia, según señala la Airef en su informe, que menciona su servicio SAMPA: Servicio de registro y promoción de la Adherencia a Medicamentos en Pacientes Ancianos. Esto son atendidos en la Unidad de Pacientes Externos del Servicio de Farmacia de (UPEX), en un proyecto piloto de Compra Pública de Soluciones Innovadoras que formó parte del Proyecto StopandGO de la Comisión Europea dentro del Séptimo Programa Marco.
Este proyecto, iniciado en noviembre de 2016, plantea la incorporación de la tecnología en la UPEX como un medio para mejorar la seguridad y la adherencia de los pacientes, facilitando además el acceso de los pacientes a su tratamiento. En noviembre de 2018 se inició la Prescripción Electrónica Asistida (PEA) en el Servicio de Infecciosas y posteriormente se fueron incorporando distintos servicios. Este año se llegará al 100% de los servicios.
En la unidad trabajan tres farmacéuticos y dos técnicos auxiliares de Farmacia (TAF) más un TAF a media jornada. "Pese al aumento de la actividad del área en los últimos años, no ha sido necesario aumentar la plantilla de TAF. Sampa ha permitido reducir el tiempo invertido en actividades que no aportaban valor añadido y aumentar el tiempo de atención al paciente", señala Herminia Navarro Aznárez, farmacéutica del hospital,.
El proyecto nace con la intención de extenderlo al resto de hospitales de Aragón, una vez esté totalmente implantado en el Hospital Miguel Servet.
Cómo es la interacción con el médico
Herminia Navarro Aznárez , farmacéutica del hospital, señala que "antes del proyecto la prescripción era manual, sin ayudas a la prescripción. Posteriormente el farmacéutico realizaba la transcripción de la orden médica y la dispensación manualmente, registrándose sólo el lote en un número muy reducido de medicamentos, de tal manera que si se producía un error humano era muy difícil de detectar y, ante una posible alerta sanitaria, no se podía identificar a los pacientes que habían recibido un lote concreto. Tampoco se podía detectar de manera sistemática la falta de adherencia de los pacientes".
Hoy en día, la situación ha cambiado: "El médico realiza una prescripción informatizada, disponiendo de numerosas ayudas (dosis habitual, alertas por interacciones entre medicamentos, por datos analíticos, etc), el farmacéutico la valida informáticamente y el robot dispensa el medicamento, registrándose automáticamente lote y caducidad en cada entrega, evitando de esta manera el posible error humano. Además, el sistema informa en cada medicamento, tanto al médico como al farmacéutico, sobre la adherencia real del paciente", explica Navarro. "Indudablemente esta mejora de la seguridad, produce ahorro de costes, si bien son difíciles de cuantificar", añade.
Atención en pandemia
Navarro sostiene que durante el estado de alarma detectaron un menor número de pacientes en la Unidad de Pacientes Externos (UPE) del hospital. Por ello se diseñó un circuito basado en atención farmacéutica telefónica y envío de medicación a domicilio gratuita (se realizaron más de 3.000 envíos) para todos los pacientes que dieran su consentimiento, asegurando su confidencialidad. La entrega a domicilio se realizó con la ayuda de Cruz Roja Zaragoza.
"La implantación de SAMPA nos facilitó la identificación de pacientes que necesitaban en cada momento medicación mediante su localización a través de la agenda de citas para su posterior atención farmacéutica vía telemática; la prescripción electrónica se realizaba en el momento de las tele-consultas por parte del médico y el sistema automatizado de dispensación permitió la preparación rápida y segura de cada una de las entregas de medicación. Durante el estado de alarma se realizaron más de 3000 envíos a domicilio, sin ninguna incidencia y con cero errores en la preparación", resume Navarro.
Beneficios asistenciales del programa SAMPA
- Mejora de la seguridad mediante la PEA, la validación farmacéutica y la dispensación automatizada.
- Trazabilidad completa. Previo a Sampa se hacía trazabilidad completa en el 12% de los medicamentos dispensados y actualmente es del 100%.
- Mejora de la adherencia. La adherencia es medida de manera sistemática a través de tres métodos: dispensaciones, cuestionarios integrados en la aplicación y registro por el paciente de la medicación autoadministrada en la App. Incorpora informe de adherencia integrada en la aplicación de todos los medicamentos, visible para el médico y el farmacéutico; permite la detección de la no adherencia primaria, y permite el diseño de estrategias personalizadas para cada paciente a través de actuación directa y de herramientas informáticas: web y app.
- Eficiencia del proceso al ajustar los stocks, disminución de tiempos para preparar los medicamento a dispensar, inventario permanente y ajustado a la realidad.
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Mejora de la atención, al seleccionar en función de las características del paciente y de su patología el profesional que le debe atender (farmacéutico especialista en su patología, farmacéutico o técnico), minimizando el tiempo de espera con la citación y el incremento del horario de atención y posibilitando la dispensación a través del sistema de dispensación directa (autodispensador) para adaptarse a las necesidades del paciente.
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