"Insultados por el sistema”, como si fueran máquinas de vending de medicamentos. Así se sienten muchos farmacéuticos a la hora de dispensar, sin apenas vacunas antigripales y con una legislación que limita su capacidad de maniobra, según la comunidad autónoma donde residan. Uno de los muchos ejemplos es que los farmacéuticos de Madrid y Andalucía no pueden cambiar la talla de un absorbente, al contrario que en Extremadura, Castilla y León, Navarra, País Vasco o Canarias, o el sabor de un dietoterápico, algo que sí pueden hacer también en Extremadura y Canarias. En general, tampoco pueden cambiar la forma farmacéutica del medicamento señalada en la receta, ya que se considera un cambio en la prescripción y, por tanto, el farmacéutico estaría prescribiendo y extralimitándose en sus competencias.
Sin embargo, aquí hay de todo, como en botica (nunca mejor dicho), y todo depende de que los gobiernos tengan “voluntad” de adaptar la legislación a la realidad, sobre todo en época de pandemia, y también del “arte negociatorio de cada Consejo autonómico con su Administración”, como explica Pedro Claros, presidente del Consejo extremeño de COF y del COF de Cáceres. Así, él relata cómo lograron incluir en su concierto que se permitiera cambiar el tamaño del envase por causa legítima (desabastecimiento o urgencia).
Mientras tanto, en Madrid, farmacéuticos como Jaime Acosta, miembro del Comité Ejecutivo de la Sección de Farmacia Comunitaria de la Federación Farmacéutica Internacional (FIP), tienen que remitir a los pacientes a su médico por dichos motivos, escuchando respuestas como ésta: “Pero, ¿cómo me lo va a cambiar, si no cogen el teléfono?”; y la contrarréplica para solucionarlo: “Puede acercarse al centro de salud. Lo siento...”. Y el triste remate de respuesta: “¿Dejando a mi madre sola en casa, y exponiéndome a coger la covid?”.
Legislación
Fernando Abellán, jurista especializado en derecho farmacéutico y director del bufete Derecho Sanitario Asesores, explica que la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias delimita los ámbitos competenciales de cada profesión: “La prescripción por sí misma es una facultad del médico. No está dentro de las competencias del farmacéutico cambiar la prescripción, pero sí puede suspender cautelarmente la dispensación si observa que puede haber un grave riesgo para la salud del paciente, para que el prescriptor lo reconsidere. Eso está contemplado en el reglamento de receta electrónica”.
Abellán comenta que tiene su sentido que el farmacéutico no pueda cambiar la forma farmacéutica: “A veces es un factor muy importante, por la adherencia, porque tenga otras patologías,...; y a lo mejor conviene que sea de una determinada manera”.
"El farmacéutico no tiene competencias para cambiar la prescripción"
Aun así, el abogado matiza que “hay situaciones más claras e igual no se pueden meter todas en un mismo saco, donde esa variación de la forma no tenga tanta importancia... Pe-ro, como regla general en abstracto, esa decisión corresponde al médico, salvo que la prescripción ya permita una cierta flexibilidad”. Eso sí, admite que el farmacéutico conoce muchas veces mejor al paciente que el propio médico.
Código informático por presentación
A este respecto, Sempere apunta otra pega: la configuración de los medicamentos en el sistema informático. “Cuando cambias la presentación puede cambiarte la marca y cada presentación tiene un código distinto. Tú prescribes por un código, no por un grupo. Al prescribir un principio activo, no hay una marca asociada, pero en ese principio activo tienes que elegir la presentación. Si la eliges en comprimidos, tiene un código distinto a si es en sobres...”.
Francisco Zaragozá, catedrático de Farmacología y farmacéutico (vocal nacional de Investigación y Docencia del Consejo General de COF), sostiene que debe regir el sentido común y que, en principio, es lógico que el farmacéutico no pueda cambiar la forma farmacéutica; eso sí, admite que es el profesional más preparado sobre este tema, al ser el único graduado que estudia farmacia galénica. “La legislación es muy clara y está perfectamente delimitado. Se dice que para formar grupos de referencia tiene que ser el mismo principio activo y forma farmacéutica, pero eso no lo está respetando ni el propio Ministerio de Sanidad en los precios de referencia, metiendo todo en el mismo saco. Parece que el ministerio puede hacerlo, pero el farmacéutico, no”.
"El farmacéutico es el único graduado que estudia farmacia galénica"
Dicho esto, Zaragozá señala que “hay variaciones en el medicamento que la legislación no distingue, como el excipiente que se utiliza. Pero, evidentemente, la forma farmacéutica debe ser la misma”. Y lo lleva a un extremo: “Un comprimido no puede ser sustituido por un inyectable o por supositorios. Cuando el médico ha prescrito una vía de administración, hay que respetarla. Otra cosa sería cápsulas por comprimidos, sustituibles”.
Eso sí, admite que hay trabas administrativas, porque tienen distinto código nacional, como señala Sempere: “Ahora, como es receta electrónica, el ordenador no lo admite, pero no creo que sea un conflicto de competencias”.
Pros y contras de la receta electrónica
Sin embargo, los farmacéuticos también se sirven de artimañas, permitidas por la Administración, para que la dispensación no se convierta en un infierno para nadie.
Así, Jaime Acosta señala que algunas comunidades autónomas habilitan una especie de puente en la receta electrónica para que se pueda sustituir el código antiguo de un medicamento por el nuevo, y los pacientes no tengan que ir al médico; “pero eso no sucede siempre, no es rápido (a veces tarda semanas) y, hasta que sucede, tenemos que estar derivando al médico”.
Esto le ha ocurrido, por ejemplo, con los inhaladores, medicamentos que el farmacéutico no puede sustituir: “Cuando vienen a por su Terbasmin y el formato antiguo ya no existe, el nuevo no nos permite dispensarlo con el nuevo código, siendo igual la literalidad del nombre del medicamento”.
"La receta electrónica ofrece muchas potencialidades no desarrolladas"
A su vez, en ocasiones admite que el farmacéutico “fuerza” el sistema. “Es un mecanismo práctico cuando el sistema no te reconoce el medicamento que estás dispensando y lo asignas a una de las prescripciones. La herramienta te permite equivocarte, si tú le fuerzas a ello. Si es una prescripción de claritromicina y coges amoxicilina, el sistema te avisa de que eso no está prescrito, pero puedes forzar el sistema y asignarlo a una prescripción. En ese caso, el sistema te habilita la dispensación, aunque sea errónea. La normativa te permite sustituir una marca por otra si es bioequivalente, de la misma agrupación homogénea, eligiendo uno de los supuestos legales que te permite la normativa (desabastecimiento, urgencia...)”.
Si bien Acosta admite que en la práctica la receta electrónica ofrece muchas ventajas a efectos de seguridad del paciente, facilidad de facturación... considera que “requiere un debate y cambio muy grande, porque no ha pasado de ser la mera transposición electrónica de un documento administrativo. Ofrece muchas potencialidades no desarrolladas en absoluto por las comunidades autónomas”.
En ese sentido, recuerda que con la receta en papel estos cambios de medicamentos eran más sencillos. “Ahora hacemos una dispensación asistida. Antes, si venía un paciente con el Terbasmin, le dabas el otro y ya te revisarían la receta en papel. Ahora la dispensación debe ser autorizada por el sistema de e-receta”.
Por su parte, Manuel Ojeda Casares, vicepresidente del COF de Sevilla y coordinador de Receta XXI en el Consejo andaluz de COF, coincide con Acosta en que la receta electrónica hay que potenciarla. “Cuando se dice que se hace con la receta electrónica, yo digo para: hay que hacerlo. Hay que programarlo, tiene que funcionar.... Cosas que en el papel parecen muy sencillas, no lo son tanto ejecutarlas informáticamente”.
"Hay falta de voluntad de la Administración para facilitar la dispensación"
Sin embargo, cree que el cambio de talla en absorbentes y sabor de dietoterápicos hubiera sido algo sencillo de implementar en Andalucía, “pero ha habido dejadez, falta de voluntad. En Andalucía no está habilitado, y yo lo peleé directamente con el Servicio Andaluz de Salud (SAS)”.
Lo mismo señala Pedro Claros en Cáceres, que si bien la e-receta en Extremadura tiene una herramienta para comunicarse con el médico, confiesa que en la práctica no se utiliza.
Acosta recuerda también sus años de negociación con la Administración, siendo vocal de farmacia del COF de Madrid entre 2010 y 2014: “Yo sí negocié cambiar el tamaño de envases para poder dispensar un tamaño más pequeño, y que no pensaran que era una vocación de negocio...”, pero recalca que en España la legislación es mucho más rígida que en otros países.
Renovación de tratamientos
Un ejemplo, más allá de que no puedan vacunar o realizar test covid, es que no les permitan intervenir en las renovaciones de tratamientos, algo que en época de pandemia han automatizado: “Me considero una máquina de vending, como la máquina de bocadillos que le metes la ficha y te da el bocata. Me siento insultado por el sistema. Mucho más cuando en Madrid se han renovado masivamente las prescripciones que iban a caducar. Con este acto la Administración reconoce que la prescripción es una barrera de acceso al medicamento, sabido por todos, y lo asimila a un mero trámite administrativo, ni siquiera sanitario, aunque es cierto que es por motivo de urgencia”.
Acosta se pregunta cuántos de estos medicamentos que se renuevan no van a ser eficaces, necesarios ni seguros. “No van a pasar por el médico, y nosotros tenemos capacidad de asegurar que el tratamiento está siendo necesario, eficaz y seguro en pacientes poco complejos, que no tengan otras enfermedades concomitantes graves. Es decir, no a todos los que se lo han renovado masivamente, pero sí a hipertensivos, asmáticos, diabéticos...; y, en ese caso, registrar que renovamos la prescripción y lo dispensamos”.
No opina igual Sempere: “No entra en la función del farmacéutico. Cuando se renueva el tratamiento está el nombre del médico. Si ellos renuevan mi tratamiento, yo no lo he autorizado. La consejería sí lo ha prolongado varios meses, pero la responsabilidad es de la Administración. Y lo puede hacer porque pensamos que vela por el bien de todos, pero la farmacia es una empresa privada, aunque trabaje colaborando con el sector público, y no procede. Salen los tratamientos con mi firma...”.
A su vez, Acosta mira con envidia sana a otros países, donde los farmacéuticos “prescriben para problemas poco complejos en pacientes poco complejos, y esto incluye renovar tratamientos. Además, puedes prescribir un antibiótico a una joven con infecciones de orina recurrentes no complicadas, y le ahorras tiempo, y al sistema le ahorras recursos de urgencias... Es un bien para todos. Para mí es el mismo debate que si me viene una mujer a que le renueve el anticonceptivo: primero se comprueba que su caso es poco complejo (en otros países se le pasa un cuestionario) y se le renueva registrando qué farmacéutico lo hace, y se le dispensa”.
Aquí se opone tajantemente Sempere, que no avala que un farmacéutico deba ser capacitado para prescribir un antibiótico para infección urinaria, en ningún caso considerado síntoma menor, como opina igualmente Zaragozá.
Éste añade que los médicos suelen ser comprensivos con los cambios realizados por el farmacéutico: “Si el médico se pusiera burro, tendría toda la razón administrativa, que no científica”. Y pone el ejemplo del medio rural: “Si el farmacéutico está solo, el antibiótico no existe en comprimidos y sólo en sobres, y el paciente lo admite... No hay nadie tan bruto que se niegue a hacer eso. Y en ese caso cabría decir que es sustitución especial por urgente necesidad. Nadie se opondría”.
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Relación con el médico
Lo mismo opina Alejandro García Nogueiras, presidente del COF de Valladolid, que explica cómo en ocasiones el médico no es consciente de la presentación que prescribe, sino que escoge la presentación que mejor le parece o la que el ordenador le dice que sale a mejor precio por día.
Él lo subsana gracias a su fluida relación con el facultativo: “El 30 de agosto me tocó hacer guardia y le dije al médico de urgencias: Has dado a todas las personas que han llegado el mismo antibiótico en la misma forma. Si tú me pones cinco cajas de Augmentine 875 en comprimidos, no hay farmacia que lo tenga. Como yo ya no tengo más pedidos, si me recetas más de esto, no voy a tener”. Y se pregunta: “¿Por qué no nos deja el Servicio de Salud de Castilla y León (Sacyl) cambiar los comprimidos por cápsulas o los comprimidos por sobres, si es el mismo antibiótico?”.
García Nogueiras da otro ejemplo: “Tengo un amigo médico que siempre receta enalapril de 20 mg 30 comprimidos. El genérico es de 28 comprimidos. Sólo hay una marca que lo fabrica de 30 comprimidos: Acediur. Un día le pregunto por qué le gusta tanto Acediur, y me responde que nunca lo receta. Nos vamos al ordenador, saco su listado y se lo enseño. Y me dijo que no sabía que sólo existía ese”.
También se da el caso (añade García Nogueiras) de que el paciente sea alérgico a la lactosa, y el enalapril tiene lactosa, “pero no se lo puedo cambiar porque tiene diferente número de pastillas”. Y añade: “En la mayor parte de los casos el médico no pone problemas, pero en otros, sí”.
Vacunas y test, nuevos servicios con polémica
La pandemia de la covid ha hecho resurgir reivindicaciones que van más allá de pedir que el farmacéutico pueda cambiar la forma farmacéutica, y es la posibilidad de realizar test covid o de vacunar contra la gripe.
Manuel Ojeda, vicepresidente del COF de Sevilla (ha ejercido en oficina de farmacia y análisis clínicos), considera que la labor asistencial del farmacéutico, en comunicación con el médico, es vital. Sobre estas reivindicaciones cree que el farmacéutico “está perfectamente capacitado para vacunar. Yo pongo vacunas de la gripe con los ojos cerrados, porque es una subcutánea. Es absurdo que yo esté habilitado para extraer sangre y no para poner una vacuna de la gripe. Aquí la Administración se encontraría con una infinidad de puntos sin problemas, pero hay muchas presiones”.
Sin embargo, el catedrático Francisco Zaragozá no entra en polémica y sólo reivindica que las vacunas deben estar en la farmacia, “porque la legislación española dice que los medicamentos deben estar aquí. Otra cosa es que el farmacéutico vacune. Eso en realidad es un incordio y con ello no se realiza nadie. Que la vacuna esté en la farmacia y luego se la ponga un enfermero o el propio paciente”, y señala que ya hubo este debate cuando las farmacias comenzaron a medir la tensión arterial; “había quien se oponía”.
En cuanto a que la farmacia pueda realizar test covid vía acuerdos con la Administración, hasta hora sólo existe una iniciativa en Orense, mientras en Madrid y Murcia los COF trabajan en protocolos. Sin embargo, ya hay consejeros de Sanidad que muestran sus dudas, como Verónica Casado, de Castilla y León, que la semana pasada señaló en un coloquio que debe hacerse "de manera muy coordinada y sin perder un ápice de información": "Ahí tengo mis dudas, porque hacer test rápidos debe significar poder hacer después rastreos, cuarentenas y aislamiento. Si en algún momento hay algún medio que sea diagnóstico de verdad: PCR, antígeno de segunda generación donde la muestra no tenga que ser nasofaríngea, que complica mucho la situación, en ese momento, cuando algo sea más fácil y siempre puesto en mucha red con el sistema, sin perder información desde salud pública y desde el sistema sanitario para poder seguir haciendo el seguimiento, la respuesta es que sí".
Por su parte, la consejera de Salud del País Vasco, Gotzone Sagardui, indicó, en declaraciones a la SER, que los test para la detección de pacientes con covid-19 deben ser utilizados por profesionales sanitarios y no pueden ser distribuidos a farmacias que no tengan laboratorios de análisis clínicos.
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