Medir en sangre la interleucina-6 (IL-6) -una molécula que aumenta la respuesta inflamatoria en el pulmón de pacientes con Covid-, al inicio del ingreso es útil para detectar a pacientes cuyo estado puede complicarse. Esta molécula es esencial en la activación de la cascada inflamatoria, y se ha relacionado con la llamada "tormenta de citocinas", complicación que sufren algunos pacientes con la Covid-19 y que es uno de los principales motivos de empeoramiento. Conocida esta relación, la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) autorizó el empleo de bloqueantes de los receptores de IL-6 (tocilizumab y sarilumab) para el tratamiento de pacientes graves con la enfermedad.
Estos datos se desprenden de un estudio realizado por investigadores del Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid, que acaban de publicarse en el Journal of Allergy and Clinical Immunology y en el que se detalla la importancia de la IL-6 en la inflamación excesiva de un subgrupo de pacientes ingresados por Covid-19. Realizado íntegramente en el Hospital Universitario La Princesa entre marzo y abril de 2020, el trabajo incluyo a 146 pacientes y las variables principales analizadas fueron necesidad de ventilación mecánica invasiva (ingreso en UCI) y mortalidad.
Niveles serológicos concretos
Los principales resultados indican que los pacientes con IL-6 elevada al ingreso (más de 30 pg /ml) presentaban más riesgo de ingreso en UCI y mayor deterioro respiratorio. Aunque si los pacientes con niveles de IL-6 elevados habían recibido tocilizumab, la mortalidad disminuía, sin presentar más incidencia de infecciones secundarias o daño hepático grave. Por el contrario, los pacientes graves con IL-6 baja, no se beneficiaban de tratamiento con tocilizumab.
Llegados a este punto, la incógnita es si sería conveniente administrar tocilizumab al principio del ingreso, cuando ya existe evidencia de aumento de IL-6 o, ya que, tal y como se ha visto en el estudio, los pacientes graves pero con IL-6 baja, no obtienen beneficios.
Según el investigador José María Galván, las pautas de indicación de éste y otros fármacos han ido cambiando durante la pandemia “a medida que hemos tenido más información sobre potenciales beneficios y sobre el mejor momento de indicación. Tras nuestro análisis, el abordaje más correcto sería medir interleucina-6 al ingreso y/o en el momento de desarrollo del síndrome hiperinflamatorio, e indicarlo sólo en los casos con IL-6 elevada, por encima del punto de corte de 30 pg/ml.”
En este centro, la determinación de IL-6 se ha implementado, desde la obtención de los primeros resultados en abril de 2020, en el abordaje integral de los ingresados con covid-19 y los resultados se reciben en el día, por lo que no hay demora para iniciar el tratamiento, si está indicado.
Explicación de algunos datos negativos
Este estudio también ha desvelado explicaciones en cuanto a los resultados negativos de ensayos clínicos recientes con tocilizumab y sarilumab, ambos agentes bloqueantes del receptor de interleucina-6 (IL-6R). En estos ensayos, la administración de estos fármacos no demostró una disminución de la mortalidad o de la necesidad de intubación. “Lo que está demostrando el esfuerzo investigador desplegado frente a la covid-19 es la respuesta del sistema inmunitario”, señala Galván, quien insiste en que la infección por SARS-CoV-2 es muy heterogénea.
En este sentido, los datos demuestran que “hay una subpoblación de pacientes con covid-19 grave, en los que IL-6 juega un papel muy importante. Pero en otros casos, igualmente graves, otras citocinas como IL-1, TNF, GM-CSF o la ruta de los interferones pueden ser más relevantes. Por tanto, sólo aquellos pacientes cuya vía de la inflamación predominante sea mediada por IL-6 se benefician de su bloqueo.
Desde nuestro punto de vista, la estrategia de inclusión de pacientes en los ensayos con tocilizumab y sarilumab, que no han tenido en cuenta niveles de IL-6, ha podido ser equivocada. Esto podría explicar el fracaso de los principales ensayos (Covacta y ex-US) en demostrar beneficio en covid-19 grave”.
Aunque el trabajo publicado sólo se llevó a cabo con tocilicizumab, por lo que los resultados no pueden hacerse extensivos a otros fármacos de la misma clase, otro equipo de La Princesa, tiene abierto un ensayo clínico con sarilumab subcutáneo, coordinado por liderado por Rosario García Vicuña, donde sí se contempló, como criterio de inclusión, niveles elevados de IL-6 y del que se espera pueda aportar información sobre este fármaco en las próximas semanas.
¿Y si las cifras no son las indicadas?
El trabajo apoya y recomienda determinación de los niveles basales de IL-6 en pacientes hospitalizados con covid-19, ya que en aquellos pacientes graves o críticos con niveles bajos de IL-6, otras citocinas como IL-1 o factor de necrosis tumoral (TNF) podrían estar impulsando la respuesta inflamatoria exacerbada en los pulmones”.
Pero, ¿qué hacer con pacientes en los que la IL-6 no aumenta por encima de las cifras indicadas?Galván explica que, tal y como sugiere en el estudio, las estrategias podrían ser múltiples. “A día de hoy, y sobre todo tras la publicación de los resultados del estudio Recovery, el tratamiento indicado para el síndrome hiperinflamatorio es la dexametasona. El posible problema son los efectos secundarios de los corticosteroides para determinados pacientes. En ese sentido, existen ensayos abiertos con resultados prometedores con otros fármacos selectivos, como son bloqueantes de la vía JAK-STAT (baricitinib), de IL-1 (anakinra) o de TNF-alfa”.
Sobre si se puede considerar, por tanto, que el aumento de la IL-6 es un marcador de respuesta a tocilizumab, Galván matiza que si refiere a la determinación basal de IL-6, antes administrar tocilicizumab, “más que un marcador de respuesta, consideramos que es un marcador de indicación de bloqueo, puesto que aunque observamos mayor respuesta en los pacientes con IL-6 alta, no todos ellos tienen buena evolución. Nuestra conclusión es que los pacientes hospitalizados por covid-19 con niveles elevados de IL-6 circulante presentan un proceso inflamatorio dependiente de esta citocina, por lo que deben de ser propuestos para recibir tocilizumab u otros agentes bloqueantes de esta vía, con potencial impacto sobre necesidad de ventilación mecánica y mortalidad.
Sin embargo, en lo referente a las determinaciones de IL-6 seriadas, después de administrar tocilizumab, “el aumento de IL-6 circulante después de la aplicación de tocilizumab es consecuencia del mecanismo de acción del medicamento: el bloqueo del receptor de IL-6 por tocilizumab hace que temporalmente haya más citocina en suero, pero es incapaz de llevar a cabo su acción proinflamatoria. Existen biomarcadores de inflamación (PCR, fibrinógeno, ferritina) y signos clínicos (desaparición de la fiebre) más útiles para el seguimiento de la respuesta a tocilizumab que la medición seriada de IL-6”.
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3nLocX3
No hay comentarios:
Publicar un comentario