En marzo, con la declaración del Estado de Alarma, se cancelaron todas las consultas con especialistas y los pacientes se quedaron en el limbo a la espera de noticias. El riesgo de contagio que suponía acudir a la consulta hizo que se tuvieran que buscar alternativas para poder atender a todas esas personas. Pero la alternativa ya existía, aunque no siempre se tuviera en cuenta o se utilizara: la telconsulta.
Aunque algunos centros y especialistas ya estaban al día en el uso de la tecnología para atender a sus pacientes, otros muchos tuvieron que 'ponerse las pilas' y hacer lo que pudieron con la mayor de las voluntades o aprendiendo sobre la marcha para mantener el contacto con los enfermos.
"Muchas de las consultas presenciales se transformaron de un día para otro, sin preparación, en consultas telemáticas, telefónicas o videollamada", recuerda Juan Cosín, presidente de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Ante este cambio tan brusco sin formación ni directrices a seguir, decidieron unificar criterios para tener una idea común como Sociedad y crearon un documento con los criterios necesarios para realizar la teleconsulta en las tres patologías cardiacas más frecuentes: la cardiopatía isquémica crónica, la fibrilación auricular y la insuficienfica cardiaca.
Por ese mismo motivo la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ) encargó a su comité de Formación y Docencia una guía, publicada hace unas semanas, de cómo hacer la teleconsulta en 21 patologías respiratorias. "Va dirigida a neumólogos pero también a cirujanos torácicos, alergología, atención primaria, medicina interna, intensiva, pediatría, enfermería o fisioterapia", aclara Vicente Plaza, co coordinador de la guía y Director del comité de formación y docencia de SEPAR.
La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) también está trabajando desde hace meses en otro documento de consenso para hacer teleconsultas. "La teleconsulta ha sido, con todas sus dificultades, un salvavidas alternativo a dejar de atender a nuestros pacientes", ha dicho Carmen Beato, coordinadora del Grupo de Trabajo SEOM de Telemedicina. Reconoce que su especialidad no es de las más activas en este campo: "Tenemos miedo a la deshumanización de nuestra especialidad, la consideramos quizá frágil en este sentido, y tememos que afecte a esa empatía tan necesaria para nuestros pacientes", pero cree que se han adaptado bastante bien.
Teleconsulta indirecta y directa
Puede que Dermatología sea una de las especialdiades donde más se utilizaba la consulta telemática antes de la pademia, al menos de manera indirecta, es decir, entre profesionales, en este caso entre especialista y médico de Atención Primaria. La Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) cuenta desde 2017 con un documento con las condiciones básicas a las que un dermatólogo debe acogerse para hacer una teleconsulta de calidad. "Con la pandemia hemos tenido que poner en marcha la telemedicina directa médico-paciente, pero estos programas también deben de cumplir los requisitos del documento", explica David Moreno, Vocal Teledermatología de la AEDV.
Hasta ahora, el Servicio Andaluz de Salud, en el que trabaja Moreno, cuenta con una plataforma corporativa para cualquier especialidad que conecta el hospital con atención primaria. Así, en dermatología, el médico de primaria describe la información clínica de paciente adjuntando fotografías del paciente y el dermatólogo lo valora en menos de 24 horas. Durante el confinamiento, como tampoco era posible acceder al centro de salud, abrieron un programa en el que el propio paciente enviaba directamente al dermatólogo las imágenes. "Es un programa que ha estado abierto durante todo el confinamiento y aún usamos, como antes de la pandemia, en casos muy puntuales en los que el paciente no puede trasladarse al centro de salud. Pero no es un sistema de rutina para grandes volúmenes de pacientes porque es un modelo que resta eficiencia, es menos ágil", explica el especialista.
Asegura que este modelo directo ha funcionado bien en marzo, abril y mayo, cuando no era posible ir al centro de salud o al especialista. "En ese momento cualquier opción era muy buena para continuar atendiendo a los pacientes". Sólo en Sevilla se atendieron 3.500 pacientes con este sistema y no tuvieron que cancelar nincuna consulta, pero cree que este tipo de telemedicina directa entre paciente y especialista tiene, además, un problema de equidad, ya que no todos los pacientes tienen la tecnología para hacerlo.
Un complemento a la consulta presencial
Ese tipo de telemedicina indirecta entre primaria y especialista también se realizaba en el caso de patologías cardíacas. "El gran cambio de atención directa al paciente ha sido en los primeros meses de la pandemia", explica Cosín. Sin embargo, matiza que la teleconsulta "no puede ser ni el 100% ni el 0% de la asistencia sanitaria. No puede ser como antes, que no se hacía asistencia telemática, ni lo que fue en los meses duros de pandemia en los que toda la asistencia era de este tipo".
"En condiciones de normalidad, es decir, fuera de periodos de emergencia como el que estamos viviendo, la teleconsulta debe ser electiva, nunca impuesta", asegura Beato. Según una encuesta que realizó su sociedad entre sus médicos, el 95% de ellos proponen las consultas de seguimiento como mejor escenario y un 43% considera que también puede hacerse por este medio las consultas de tratamiento activo oncológico.
"La teleconsulta es un complemento, es para hacer seguimiento de pacientes aunque en ocasiones también tendrán que pasar por la consulta presencial", aclara Plaza. "Nadie tiene la fórmula de cómo hacer una teleconsulta", añade, y por eso para la elaboración de la guía de Separ han contado con expertos en cada una de las patologías pero que también estuviesen acostumbrados a las nuevas tecnologías para responder a las mismas preguntas y realizar un documento sencillo y práctico de referencia tanto para los nuevos en estas lides como a los más versados en ellas.
"La teleconsulta debe ser una herramienta más y no sustituir a la consulta presencial. Creo que sería ideal un sistema híbrido, en el que ambas convivan, pero debemos definir en qué condiciones, con qué criterios", añade Beato.
"Nadie tiene la fórmula de cómo hacer una teleconsulta"
En cualquier caso la aplicación de la teleconsulta depende de la patología y debe hacerse un uso racional de ella. Todos los expertos consultados están de acuerdos en que la primera consulta en la que médico y paciente se conocen debe ser presencial. "Se necesita ver físicamente al paciente, auscultarle, y si de esa valoración se derivan pruebas adicionales o tratamientos, se puede hacer seguimiento por teleconsulta", afirma Cosín.
Moreno detalla que, aunque el paciente tenga que acudir a la primera consulta físicamente ante la sospecha de una enfermedad grave, gracias al sistema actual de teledermatología indirecta puede ir ya con las analíticas necesarias o ser derivado directamente a la unidad específica de la patología. Una vez que, a pesar de que pueda ser una enfermedad compleja, el paciente esté en tratamiento y controlado se puede hacer el seguimiento a distancia con todas las garantías. "No es tanto qué enfermedad puede hacerse con teleconsulta sino qué fase de la enfermedad puedo atender mejor y más rápido a través de telemedicina", aclara. "El 80% de los pacientes que tenemos tienen una respuesta y un diagnóstico y tratamiento sin venir al servicio de derma, siempre con la colaboración del médico de familia".
Requisitos, ventajas e inconvenientes
En una situación de desconfinamiento en la que ya se puede acudir a los centros de salud y especialistas con relativa normalidad, hay una serie de requisitos imprescindibles para poder llevar a cabo la teleconsulta. "Es imposible si el paciente no quiere, no tiene teléfono o es una enfermedad especialmente grave", explica Plaza.
Además, como apunta Cosín, la labor de enfermería es muy importante. "La teleconsulta no sólo es la llamada del facultativo, sino que requiere una educación y preparación del paciente para lo que enfermería tiene que informar al paciente de que se le va a llamar, que tenga la tensión y medicación apuntada... Si enfermería detecta que el paciente tiene problemas de comunicación o dificultades auditivas será preferible que haya un familiar con él. Hay que preparar bien al consulta para que se aborden los aspectos médicos en las mejores condiciones posibles".
"La teleconsulta requiere una educación y preparación del paciente por loq ue la labor de enfermería es muy importante"
Además del teléfono, lo ideal, para Plaza, sería hacer una videollamada. "El lenguaje corporal da muchos mensajes de cómo está la persona y para el paciente ver a su médico o enfermera da mayor conexión, lo que facilita a relación y el cumplimento terapéutico". Sin embargo, es consciente de que no todos están preparados para esto.
Es precisamente la conexión entre médico y paciente uno de los principales inconvenientes del uso de esta herramienta pues se pierde en el mundo virtual, aunque se requieran visitas presenciales.
Entre las ventajas, la prevención de posibles infecciones víricas o el ahorro de tiempo para el paciente que no tiene que desplazarse al centro. "En ocasiones se perdían citas programadas porque los pacientes que podían dejar el ámbito laboral", reconoce Plaza.
El experto de la Separ reconoce que con las consultas telemáticas se reducen las listas de espera presenciales. "Antes se hacían cosas presenciales que se podían hacer por teleconsulta y ahora nos estamos dando cuenta de que hay un porcentaje de visitas que se pueden hacer perfectamente bien sin renunciar a la calidad y al buen control de ese paciente de forma telemática". En el caso de Oncología, Beato cuenta que en la encuesta realizada, más del 45% de los oncólogos nunca habían utilizado la teleoncología, aunque puede que muchos lo hicieran de forma inconsciente ya que todos han llamado a algún paciente para dar soporte. En su opinión, no se hacía de forma estructurada porque "los oncólogos hemos llegado a la teleoncología por necesidad y no por motivación real".
Tanto Plaza como Cosín aseguran que, a pesar de que pueda parecer más rápido para el médico, la teleconsulta también es tiempo para el profesional que debe mirar la historia clínica, hacer físicamente la llamada y recoger toda la información recabada en la consulta. "Se tienen que crear huecos en la agenda para atención telemática", apunta Cosín. Y todo ello debe integrarse en cartera de servicios de los hospitales y centros de salud, contar con recursos específicos y formación de los profesionales.
En un principio el tiempo de una teleconsulta es el mismo que en el de una consulta presencial, pero si el paciente tiene, por ejemplo problemas de audición, la consulta telemática puede demorarse más que la presencial.
Aspectos legales
Cómo gestionar el consentimiento informado o la protección de datos son cuestiones que deben resolverse de forma legal para aportar seguridad al paciente. "Se tiene que articular algún tipo de protección legal de los datos. Por ejemplo, si no ves al paciente no sabes con certeza quién está al otro lado del teléfono o quién está escuchando", apunta Plaza. Esta regulación "es el único modo de que la teleconsulta sea eficiente y aceptada por pacientes y profesionales", asegura Beato.
Pero también hay que tener en cuenta la cobertura legal del profesional que atiende por teleconsulta. "Hay coberturas de seguros que no contemplan la teleconsulta, por lo que el profesional debe saber si su póliza incluye una cláusula sobre este tipo de actuación".
Teleconsulta en Atención Primaria
Antes de la pandemia, la consulta telefónica en el primer nivel era anecdótica, pero desde el inicio de la pandemia es la tónica habitual. "El paciente pide cita telefónica, el médico le llama y valora si es necesaria una consulta presencial", explica Javier Sanz, coordinador del grupo de trabajo de Nuevas Tecnologías de Semergen. "Por supuesto, ante una emergencia pueden venir directamente al centro de salud y se le atiende de forma presencial", aclara.
Sanz asegura que, como en otras especialidades, cosa que antes se hacían de forma presencial ahora se hacen por teléfono, como la valoración de los resultados de analíticas, aunque aclara que si esos resultados no son buenos, deberían darse cara a cara.
Al igual que el resto de expertos consultados, Sanz cree que este tipo de consultas tiene limitaciones como la conexión con el paciente, sobre todo con las personas mayores. "Ellos atienen mejor de forma presencial que por teléfono, a veces incluso les tienes que marcar cómo y cuándo tomar la medicación".
"Poco a poco vamos llegando al equilibrio correcto. Antes muchos pacientes pensaban que ir al médico era como ir a la panadería. Ahora la gente tiene miedo porque ven el centro de salud como un lugar de riesgo de infección".
"La teleconsulta ha venido para quedarse en AP pero los gobiernos tienen que optimizarla bien". Sanz reclama más infraestructuras, desde la renovación de los ordenadores hasta dispositivos que permitan hablar por teléfono y teclear al mismo tiempo, como pueden ser unos sencillos auriculares. "Después de hablar con el paciente y pautarle tratamiento tienes que escribirlo todo en la historia clínica, con lo que pierdes tiempo. Si se pudiera hablar y escribir a la vez, por ejemplo usando un pinganillo, ahorraríamos tiempo, porque el manos libres no es solución ya te pueden escuchar desde otra consulta, con lo que se pierde la confidencialidad", asegura.
Añade la falta de personal como un problema fundamental en los centros de salud tanto por la falta de médicos como de administrativos, que no dan abasto con la cantidad de llamadas que reciben y apunta que en ocasiones tampoco consiguen contactar con los pacientes después de realizar dos o tres llamadas.
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