Un mal control del paciente anticoagulado con tratamiento oral provoca un aumento de la mortalidad del 2%, lo que hace necesario un análisis riguroso y detallado de las causas, que son, en muchos casos, evitables.
Precisamente para mejorar el buen control y la salud de este grupo de población, la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (Feasan) ha elaborado el documento Manifiesto para el buen control del paciente anticoagulado, en el que se pide "mejorar el control del paciente anticoagulado con AVK (anticoagulantes tradicionales, inhibidores de la vitamina K) y corregir los errores observados en la anticoagulación con ACOD (anticoagulantes de acción directa). En definitiva, aplicar las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps)”.
Uno de los grandes problemas de este colectivo es el incumplimiento del tratamiento. "Su causa no es única, aunque el análisis define como causas principales la falta de información del paciente sobre su tratamiento y las consecuencias de no consumirlo, la falta de cultura de autocuidado de la salud, menos controles de los precisos por parte de los profesionales sanitarios y la exclusión de la cadena de cuidados de la farmacia comunitaria", dicen desde Feasan.
Precisamente, Jesús Gómez, expresidente de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (Sefac) y actual presidente ejecutivo de la Fundación que lleva el nombre de la sociedad científica, la farmacia comunitaria tiene una labor fundamental de información, seguimiento y detección de resultados adversos de la medicación. Además, estos centros sanitarios podrían contribuir a “garantizar la educación del paciente sobre su tratamiento y la relación con su enfermedad”.
En declaraciones a CF, Gómez señala que en esa labor de educación sanitaria, lo primero que debe hacer el farmacéutico es asegurarse de que el paciente "sabe por qué y cómo tomar estos medicamentos, detectar posibles efectos secundarios que pudieran aparecer, saber que son tratamientos crónicos y hacerles ver la importancia de la adherencia al tratamiento, resolver las dudas que pudieran surgir sobre la medicación".
Acceso a la historia clínica
Asimismo, este profesional se ofrece para ser consultado ante la toma simultánea de otro tipo de medicamentos o complementos nutricionales para resolver otros problemas de salud con síntomas menores. Eso sí, reconoce, como ya hecho el expresidente de Sefac en otros foros profesionales, que hay un "gran hándicap en la intervención del farmacéutico, y es la imposibilidad de acceder a parte de la historia clínica fundamental del paciente que, por ejemplo, nos impide hasta ahora conocer el diagnóstico que ha motivado este tipo de tratamiento, o si el paciente ha tenido algún tipo de alergia o ingreso hospitalario o reacción adversa a algún medicamento".
Respecto al cumplimiento de los requisitos establecidos en el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) emitido por la Aemps, el manifiesto de Feasan dice que existen un amplio margen de mejora. Así asegura que no se cambia de AVK a un ACOD a los pacientes que no están bien controlados con AVK según los criterios que establece el IPT (6 meses); se prescriben dosis inadecuadas de ACOD, principalmente, infradosificación (explicable por el miedo al sangrado), que puede relacionarse con ictus isquémicos en pacientes anticoagulados, por lo que es necesario poner en alerta a los prescriptores, y no se realizan los controles anuales de seguimiento de la función renal, según evidencian algunos pacientes en tratamiento con ACOD.
Sobre este último punto, Gómez afirma que la farmacia comunitaria puede ayudar, preguntando "si al paciente se le ha asignado la cita correspondiente para el seguimiento de la función renal; además, citar al paciente para efectuar un seguimiento del resultado de los análisis efectuados igual que se realiza en la farmacia comunitaria con pacientes diabéticos o con hiperlipidemias sería de gran utilidad", defiende.
Desde Feasan proponen soluciones como, por ejemplo, integrar en el software que manejan los clínicos un sistema de cálculo de niveles adecuados de la anticoagulación (TRT), con alertas y recomendaciones. "También es ya más que urgente -reivindica la federación- introducir el autocontrol TAO en la cartera de servicios básicos del Sistema Nacional de Salud (SNS), pues ha demostrado su eficacia y seguridad para que el paciente controle su INR (parámetro analítico que determina el tiempo de coagulación de la sangre) desde su domicilio con la ayuda de coagulómetros portátiles, especialmente para los portadores de prótesis valvulares".
El manifiesto pone sobre la mesa la barrera burocrática que suponen los visados. "La dispensación de ACOD está sujeta a visado en todas las comunidades autónomas -recuerda- y en Asturias, La Rioja, Castilla-La Mancha y Canarias el médico de familia no puede visarlo, lo que dificulta aún más su acceso. “Hay pacientes que tras salir del hospital un viernes con un ACOD prescrito no pueden retirar de la oficina de farmacia su tratamiento hasta no obtener el sello del visado, dejando al paciente desprotegido (sin acceso al tratamiento) por un proceso burocrático”, describe el manifiesto.
Sobre este asunto, Gómez sostiene que visar la prescripción de un médico está "fuera de lugar, denota desconfianza en el profesional sanitario; además, entorpece el inicio de los tratamientos y, en determinados casos, pone en riesgo la salud de los pacientes". En su opinión, los criterios de visado "normalmente van ligados a aspectos de coste de los medicamentos más que a la seguridad del uso de los mismos por parte de los pacientes". Por ello, dice que hay otros sistemas "más efectivos si se quiere controlar la prescripción de determinados fármacos o el seguimiento de este tipo de pacientes".
Desde el punto de vista meramente asistencial, el expresidente de Sefac apunta que en las citas de seguimiento que el farmacéutico puede mantener con el paciente anticoagulado puede comprobar si es adherente al tratamiento, "si no lo es, lógicamente, detectar el motivo e intentar resolverlo, sino derivar al médico para su conocimiento y para su resolución".
Problemas relacionados con la medicación
También puede preguntar "si tiene algún problema relacionado con el medicamento como pudiera ser administración errónea, aspectos personales que pudieran afectar, contraindicación, conservación inadecuada, problemas con la dosis, pauta y duración inadecuada, duplicidad, errores en la dispensación o en la prescripción, incumplimiento, interacciones con otros fármacos o alimentos, problemas de salud que afecten al tratamiento; posibilidad de efectos secundarios", entre otros problemas.
El experto hace hincapié en estar atentos especialmente en el paciente anticoagulado que toma AVK y asegurarse de que "el INR está en el intervalo correcto y que se toma la medicación siguiendo la pauta establecida según el dato obtenido de INR". Igualmente debe estar atento por si no se toma la medicación diariamente en la dosis establecida y a la posología indicada y por si hubiera alguna interacción con otros fármacos, por ejemplo, entre AVK y un antinflamatorio no esteroideo. "Aunque todos los antinflamatorios no esteroideos pueden potenciar el efecto antiagregante e incrementar el riesgo de hemorragia con todos los pacientes que toman cualquier tipo de antiagregante o anticoagulante", matiza.
Igualmente puede haber interacciones con el ácido acetilsalicílico (AAS) e inhibidores de la agregación plaquetaria y con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSN).
No se olvida de las interacciones con ciertos alimentos, que inhiben el efecto de la vitamina K, como las verduras de hoja muy verde (acelgas, espinacas, col, brocoli...), y otras sustancias, como el alcohol por su efecto vasodilatador fundamentalmente y el tabaco.
Gómez insiste en poner el foco en pacientes con insuficiencia renal o problemas hepáticos, en los que habrá que ajustar la dosis y efectuar un seguimiento más intensivo, pues, a parte de los controles de INR habrá que valorar la función renal".
Comunicación con el médico
¿Y qué hacer si se detecta algunos de los problemas anteriores? ¿Cuál es la mejor vía para comunicarse con el médico? Según Gómez, "en estos momentos la comunicación con el centro de salud para contactar con el médico de familia es compleja por la situación de pandemia que estamos viviendo, y habrá que ver, según la urgencia de la comunicación, cuál es el sistema más rápido y/o adecuado, pero normalmente están siendo por teléfono o e-mail o a través del paciente". No obstante, a su juicio "debería existir una vía directa de comunicación con el médico que pudiera obtener una respuesta más rápida si fuera necesario (aspecto que no cubren los métodos anteriores)".
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