Desembarcar en plena pandemia en la directiva de la Federación que agrupa a 46 sociedades médicas y más de 100.000 especialistas de toda España es un reto, pero Javier García Alegría se lleva bien con los retos. Internista de vocación y director del Área Integrada de Gestión de Medicina Interna del Hospital Costa del Sol de Marbella, presidió la Sociedad Española de Medicina Interna (2010-2012) y no cejó en su empeño de reivindicar el "papel vital" de su especialidad en el sistema, "aunque, a veces, sea difícil explicar a tus propios hijos qué hace un internista".
Ahora, en el momento más crítico de la historia del Sistema Nacional de Salud (SNS), llega a la Vicepresidencia de Facme y, con la misma firmeza, les pide a políticos y gestores que escuchen a las sociedades, porque la ciencia "es el único antídoto eficaz contra el virus". La estadística dice, por cierto, que, a sus 65 años, García Alegría es población de riesgo para ese mismo virus y, en efecto, lo ha sufrido: "He pasado un covid severo del que ha salido más fuerte".
Pregunta. En un contexto tan inevitablemente marcado por la pandemia, ¿hasta qué punto se ha visto condicionada la hoja de ruta de Facme para los próximos dos años?
Respuesta. Obviamente, el contexto actual lo impregna todo, pero, mire, uno de los objetivos fundamentales de esta Federación es darle a las sociedades científico-médicas la relevancia que merecen -ante la sociedad en general y, sobre todo, ante las autoridades sanitarias-, y ese objetivo tiene ahora más sentido que nunca, cuando los problemas asociados a la salud han pasado a ser prioritarios. Facme representa a todas las sociedades y a todos los especialistas médicos y es un interlocutor clave no sólo para el abordaje de la pandemia, sino en temas de organización sanitaria, formación médica, necesidades de especialistas, planificación de especialidades…
P. Esa ausencia de relevancia, al menos a nivel institucional, parece que es una queja bastante generalizada entre las sociedades científicas. ¿No tienen a veces la sensación de ser una federación de gente a la que nadie escucha?
R. Creo que esta situación tiene que ver con la estructura de la prestación sanitaria en nuestro país. Una cosa son los aspectos que dependen del Ministerio de Sanidad y otra, la prestación sanitaria, descentralizada en las autonomías. En general, las sociedades están volcadas en la formación sanitaria, la actualización de conocimientos, la elaboración de guías de práctica clínica y en aspectos relacionados con los pacientes, y su trabajo se articula en estructuras de ámbito nacional que, a veces, es muy difícil llevar a cada una de esas autonomías. Hay problemas de gestión sanitaria específicos de una comunidad autónoma que difícilmente llegan a una federación nacional como Facme, y esto es una limitación evidente. El Ministerio de Sanidad tiene un papel muy sólido en la aprobación de fármacos y en la organización de la formación especializada, pero no lo tiene en la gestión asistencial diaria ni en la organización profesional.
P. En suma, que a veces les cuesta encontrar interlocutor…
R. A nosotros nos preocupan fundamentalmente los aspectos científicos, que es la razón de ser de las sociedades, y ahí, a veces, cuesta saber a quién dirigirse. Y hablamos de un tema capital, porque si algo ha evidenciado aún más la pandemia es que la solución tiene que venir por la ciencia.
"Una de las lecciones que nos deja la covid es la fragilidad del sistema público de salud"
P. ¿Y cree que el criterio científico, que ustedes encarnan como sociedades, ha sido prioritario durante la gestión de la pandemia?
R. Creo que es mejorable. Creo que a las sociedades, a los profesionales, se nos podría -y se nos debería- escuchar más. Entiendo que el abordaje de la pandemia es altamente complejo, y lo estamos comprobando en todos los países, pero la participación profesional debería haber sido mucho más activa. Y creo también que habría que reflexionar más sobre aquello en lo que se puede mejorar, y esto, en gestión, muchas veces se hace por imitación de los mejores: ¿qué han hecho los países que han tenido mejores resultados que nosotros? ¿Les podemos imitar en algo para mejorar? En definitiva, los manifiestos y pronunciamientos de los profesionales -y de las sociedades que les representan- pidiendo mayor participación de los profesionales sanitarios han sido continuos.
P. Esa demanda de mayor participación la han hecho ustedes en la primera ola de la pandemia, en la segunda y, ahora, en la tercera, y el resultado ha sido siempre el mismo: escaso o nulo eco entre los políticos y gestores sanitarios. ¿No es un tanto frustrante?
R. En la formulación de la pregunta casi está la respuesta. Y, además, ahora se abre un nuevo frente con la estrategia de vacunación, que, en teoría, se está preparando desde hace semanas. Es inconcebible que lleguen las vacunas a España y la estructura para suministrarlas no esté perfectamente engrasada. ¿Cómo se explica si no que haya países que han vacunado ya al 10 ó 15% de su población y el nuestro esté en porcentajes cercanos al 0,7%? El virus no conoce de horarios ni de días de la semana; no se toma ni un festivo. La única limitación admisible debería ser el número de viales disponibles en el momento actual, porque todos los países están pidiendo vacunas a la vez, pero en absoluto la velocidad de vacunación. Hay que poner todos los recursos disponibles para vacunar al ritmo que lo está haciendo, por ejemplo, Israel; vacunar todos los días de la semana y a todas las horas posibles, porque, cuanto más nos retrasemos, más agravaremos las consecuencias de esta crisis, las directas y más evidentes de morbimortalidad, pero también las de consumo de recursos, el impacto en primaria y los hospitales, la saturación de los profesionales, las consecuencias económicas derivadas del impacto socio-sanitario de la crisis…
P. Facme hablaba, de hecho, de "situación de emergencia nacional"…
R. En efecto. Es que lo es, y hay que tomárselo como tal. Hay que vacunar a la mayor velocidad posible y los datos no indican eso, pese a que en los últimos días parece que el ritmo medio de vacunación ha subido ligeramente con respecto a las primeras jornadas.
P. Además de esa velocidad media tan baja, ¿cómo se justifican las diferencias de ritmo, en ocasiones muy llamativas, entre comunidades? ¿El mando central que asumió el ministerio en el momento más álgido de la primera ola debería hacerse extensivo a la campaña de vacunación?
R. Uno de los papeles teóricos del ministerio es, precisamente, la coordinación y el liderazgo de la política sanitaria, y una de las muchas lecciones que nos ha dejado la covid -y que, tarde o temprano, tendremos que repasar a fondo- es la fragilidad del sistema público de salud, y hablo de la organización y atención sanitaria, de indicadores compartidos, de criterios comunes en determinados aspectos, y también, claro, de una política homogénea, al menos en temas básicos. Pero, vamos, esta preocupante heterogeneidad es la norma en muchos aspectos del sistema sanitario, desde la financiación al número de camas, y Facme lleva años alertando sobre esto.
P. A principios de diciembre Facme se reunió con la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad para poner en común los aspectos básicos de esa estrategia de vacunación. ¿Qué le dijeron al ministerio en esa reunión?
R. Les manifestamos nuestra opinión sobre los aspectos estrictamente técnicos del proceso, pero también nuestro deseo de ser consultados con mayor frecuencia y con cierta antelación para la toma de decisiones. Entre las sociedades científicas que agrupa Facme, hay especialistas que son los que más saben de aspectos epidemiológicos y de vacunación, pero también asistenciales, y creo que una sociedad moderna no se puede permitir dilapidar tanto talento, conocimiento y predisposición. Ahora ha cambiado la titularidad del ministerio y no sabemos si también su estructura interna, y quizás haya que volver a insistir.
P. ¿Pero hasta ahora les han hecho caso? ¿Se les ha consultado en este mes y medio tanto como deberían, y en el momento en que deberían?
R. Entre los aspectos técnicos a los que me refería estaban el establecimiento de grupos prioritarios, pero también la coordinación entre comunidades de la que antes hablábamos. Muy satisfechos no podemos estar cuando el ritmo de vacunación es tan lento, y muy especialmente lento en algunas autonomías. Insisto en que es un problema de utilización de los recursos. Es insólito tener vacunas y viales que no se estén utilizando, que se esté posponiendo su uso; esto es incomprensible, y tiene que ver únicamente con que no se ha organizado bien la red de vacunación: los puntos y el personal de Enfermería que tiene que suministrar las vacunas. Ahí está el verdadero problema. Estamos ante un hecho insólito en la historia de la medicina y la ciencia: las compañías farmacéuticas, las redes públicas de investigación y las agencias evaluadoras han sido capaces de desarrollar y poner en la calle una vacuna contra una nueva enfermedad en apenas 10 meses. En este contexto, el único límite debería ser la producción y el abastecimiento de vacunas.
P. ¿Y eso implica más recursos, materiales y humanos, u organizar mejor los que se tienen?
R. Eso implica planificar bien, e insisto en que, sobre el papel, llevamos semanas trabajando en la estrategia de vacunación. Si hay que vacunar a la gente a las 11 o las 12 de la noche, se les vacuna; si hay que movilizar a todos los sanitarios disponibles, se les moviliza: jubilados, personal sanitario militar, profesionales cualificados y con experiencia de ONGs…, todos lo que estén disponibles. Hasta que no se vacune a un porcentaje significativo de la población, no vamos a poder parar la pandemia más que con restricciones sociales, y esto tiene un efecto limitado y, obviamente, consecuencias. Así que tenemos que correr con la vacuna. Correr todo lo que podamos.
P. ¿Como profesional y vicepresidente de Facme, entiende que un sanitario pueda tener reticencias ante la vacuna, y que dude incluso sobre la conveniencia de vacunarse?
R. Como profesional y como ser humano entiendo que el miedo es libre. El temor en este campo tiene que ver con dos factores: uno es la falta de conocimiento científico, y ésta no es achacable a un profesional sanitario, pero otro factor tiene que ver con aspectos personales claramente caracterológicos, y ahí es más difícil entrar. En cualquier caso, aunque haya sanitarios reticentes a vacunarse, el porcentaje es muy bajo, y estoy convencido de que, a medida que avance el proceso de vacunación, será aún menor.
"He vivido en mis carnes un covid severo y la perspectiva del paciente te centra bastante"
P. Entiendo que un internista no alberga duda alguna, al menos desde el punto de vista científico.
R. Yo, desde luego, no la tenía antes, pero le aseguro que después de padecer la enfermedad, mucho menos aún. Si me permite una referencia personal, yo he vivido en mis propias carnes un covid severo, que me ha mantenido fuera de combate dos meses y medio y del que aún arrastro secuelas, y eso te centra bastante. Estar al otro lado de la cama le cambia a uno.
P. ¿Y qué opina como paciente del abordaje profesional de esta crisis?
R. Muy fácil: tenemos una gran profesión y unos enormes profesionales sanitarios. Personalmente, he sido testigo de compromisos personales y profesionales absolutamente admirables, desde la entrega de los voluntarios para atender a los enfermos hasta el compromiso explícito de los médicos más jóvenes para evitar poner en riesgo a los facultativos de más edad. Ha habido comportamientos profesionales de quitarse el sombrero, y ojalá la población entendiera de verdad lo que han hecho los sanitarios para romper la pandemia.
P. Más allá de los problemas coyunturales de gestión derivados de esta crisis, ¿no cree que la pandemia ha revelado muchas carencias estructurales del sistema, y pienso, por ejemplo, en los déficits de atención primaria?
R. La infradotación de primaria es un clamor desde hace años, y no hablo sólo del número de profesionales -que, obviamente, también-, sino del número de centros de salud, que apenas ha crecido, pese a que el volumen y estructura de la población española ha cambiado mucho en las últimas décadas. El problema de la cronicidad, sin ir más lejos, descansa fundamentalmente sobre los profesionales de atención primaria, y necesitan disponer de un tiempo de atención al paciente que en muchas zonas de España es una pura entelequia.
P. Le pregunto ahora como profesional que está en primera línea en esta crisis. ¿Cómo es posible que tras casi 11 meses de pandemia, dos olas consecutivas, la tercera en ciernes y miles de muertos, estemos de nuevo en cifras de incidencia similares a las de marzo?
R. Por muchos factores, claro, pero es inevitable volver la vista al comportamiento poblacional, y una de las grandes preguntas para la que no parece haber respuesta es ¿cómo evitar determinadas actitudes sin restringir al máximo la movilidad de la gente? Que estamos en el pico de una tercera ola es incontestable y que de aquí a dos semanas las plantas hospitalarias y las UCI de varias comunidades van a estar atestadas, también. Creo que la banalización de la importancia de la infección por parte de la población tiene que ver con un sesgo de percepción. Cada uno vive las cosas en función de sus experiencias, y eso obviamente condiciona tu perspectiva. El grueso de los enfermos son asintomáticos o con infección leve, y esos son los que, mayoritariamente, le llegan a la ciudadanía, mientras que el médico, por su profesión, está en contacto con los casos más graves y los aspectos más crudos de la enfermedad.
P. No me diga que a este paso estamos abocados a una cuarta ola…
R. Hay una diferencia fundamental con respecto a los meses previos, una luz al final del túnel que antes no existía: la vacuna. Aunque sólo sea desde un punto de vista estrictamente egoísta, hay gente que puede llegar a pensar "voy a extremar las precauciones para no infectarme en el mes y medio o dos meses que quedan antes de que me vacunen".
P. ¿No cree que la vacuna pueda llegar a producir el efecto contrario y hacer que mucha gente se relaje. "Total, si me van a vacunar en breve, quizás ya no hace falta que me proteja tanto"?
R. Lo lógico es que a medida que aumente el volumen de gente vacunada disminuya el riesgo de transmisión y, consecuentemente, el número de casos, pero eso no debería llevarnos a relajar los comportamientos de forma irresponsable, porque la epidemia sigue aquí y, al menos de momento, sigue creciendo. Creo que éste es el mensaje que debemos seguir transmitiendo los médicos, pero también los medios de comunicación, y hacerlo incansablemente.
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P. Facme está especialmente preocupada, y lo ha dicho por activa y por pasiva, por las secuelas que el colapso del sistema puede dejar en el paciente no covid. ¿Éste es, quizás, uno de los efectos secundarios más graves y menos atendidos de la pandemia?
R. No sé si el ministerio o las comunidades han arbitrado mecanismos específicos de evaluación del impacto de la pandemia en la patología no covid, pero éste es un problema que nos ocupa y nos preocupa mucho a los especialistas. Hay indicadores en determinadas patologías que difícilmente se justifican por las tendencias temporales de ingresos registradas en los últimos 25 años, y esto es algo que hay que analizar a fondo, porque impacta, evidentemente, en la salud de la población, pero también en el sistema. ¿No es posible crear un comité técnico para evaluar el impacto de este problema? Yo creo que es absolutamente necesario y, desde luego, nosotros podríamos aportar expertos a ese comité. Ya veremos qué pasa, por ejemplo, con los programas de cribado de cáncer de colon, de cáncer de mamá, con otros programas habituales de primaria, con el control de los pacientes crónicos complejos... De momento, sabemos que el año pasado se murieron 70.000 españoles por encima de las cifras de mortalidad de 2019, y lo primero que hay que hacer es discriminar cuántos son pacientes covid comprobados, cuántos sospechas de covid y cuántos pacientes no covid. Es una obligación moral, pero también una necesidad, para saber dónde se ha fallado, por qué, e intentar corregir errores para el futuro.
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