Hasta la fecha, alrededor de 750.000 pacientes en el mundo con covid-19 han requerido de ventilación mecánica, lo que supone un elevado riesgo de disfunción cerebral aguda (coma y delirium o síndrome confusional agudo). En este contexto, un estudio multicéntrico internacional coordinado desde el Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico Universitario de Valencia (Incliva), sugiere eliminar las benzodiacepinas como sedante y facilitar las visitas familiares, de forma presencial o virtual, para minimizar el riesgo de desarrollarlos.
La investigación, que se publica este mes en The Lancet Respiratory Medicine, partió de la detección por parte de Rafael Badenes, jefe de Sección de Anestesia del Hospital Clínico de Valencia y miembro del Grupo de Investigación en Anestesia de Incliva, de que pacientes ingresados en UCI por covid-19 permanecían más tiempo sedados que otro tipo de pacientes (la media reportada y habitual de los pacientes en UCI es de un día en coma y aquí la sensación rondaba los diez días) y que, en ellos, la prevalencia de delirium estaba siendo muy elevada (más de la mitad de los pacientes).
Esta constatación le llevó a ponerse en contacto con el Centro Médico de la Universidad de Valderbilt en Nashville (Estados Unidos) -reconocido por su experiencia con el delirium- e impulsar una investigación bajo la coordinación de E. Wesley Ely, Pratik P. Pandharipande y Brenda T. Pun, contando, además, con la colaboración del proyecto HUCI para la humanización de las Unidades de Cuidados Intensivos, dirigido por Gabriel Heras.
Según señala Badenes, profesor de la Universidad de Valencia (UV), el trabajo tenía como objetivos principales describir la prevalencia de este tipo de disfunción cerebral en los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos con covid-19 y analizar, además, los factores de riesgo asociados al delirium, con el fin de desarrollar estrategias que lo mitiguen, así como las secuelas asociadas.
La metodología de investigación partió de un protocolo de estudio, diseñado por Badenes, que fue enviado y trabajado conjuntamente con los investigadores de Vanderbilt y del proyecto HUCI. “Se diseñó un estudio multicéntrico, internacional, de cohortes retrospectivo, cuyo criterio de inclusión fuera cualquier paciente mayor de 18 años ingresado en unidad de críticos con el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2”.
Diez días en coma
Con esta base, se realizó un estudio de cohortes retrospectivo teniendo en cuenta los datos de 2.088 pacientes ingresados en 69 UCI -el 50% de ellos reclutados en centros españoles- de 14 países de todo el mundo, entre el 20 de enero y el 28 de abril de 2020 -fecha que se marcó como de finalización ya que el 26 de mayo era la fecha tope para enviar los datos, que previamente se debían analizar-. La perfusión con sedantes durante la ventilación mecánica fue frecuente: 1.337 (64%) de los 2.088 pacientes recibieron benzodiazepinas durante una mediana de 7 días (4 a 12) y 1.481 (70,9%) se les dio propofol durante una mediana de 7 días (4 a 11). Del total de pacientes, 601 (28,8%) murieron dentro de los 28 días posteriores a la admisión.
Fruto del estudio, los resultados más significativos fueron que el 82% de los pacientes permanecían una media de 10 días en coma y que el 55% desarrollaban delirium con una duración media de tres días. El 64% recibieron benzodiacepinas como sedante, que aumentaron un 59% el riesgo de padecer delirium. “Se observa una desviación de las guías de práctica clínica en materia de sedación y delirium (duración y profundidad de la sedación, fármacos utilizados), que posiblemente tengan que ver con la escasez de recursos a todos los niveles (humanos, materiales, de espacio, farmacológicos, etc.)”, comenta Badenes.
Dos intervenciones
Tras los resultados obtenidos, el especialista sugiere la posibilidad de intervención ante dos factores de riesgo de desarrollo de delirium que son modificables: "El sobreuso de benzodiacepinas como sedantes", que propone retirar, y "la ausencia de visitas de familiares y amigos, tanto en persona como virtuales, porque se asocia con mucho más delirium". Badenes propone buscar otras alternativas a las benzodiacepinas, así como alinearse en la medida de lo posible con las guías de práctica clínica para la prevención y manejo de estos cuadros (PADIS Guidelines), cuya adherencia ha demostrado una gran disminución de las secuelas en los pacientes tras abandonar la UCI.
Forman un paquete de medidas internacionales para la prevención del delirium que incluyen: valoración, prevención y tratamiento del dolor (A), favorecer la ventilación espontánea (B), elección de la sedación y analgesia (C), valoración, prevención y tratamiento del delirium (D), movilización precoz y ejercicio (E) y empoderamiento de la familia (F). Además, insiste en la importancia de favorecer un contacto más humano entre los familiares y sus amigos y los pacientes ingresados, si puede ser de un modo personal con todas las medidas de seguridad y, si no, de modo virtual.
Adherencia a las guías
En la investigación han intervenido profesionales de los grupos de Anestesia y de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico de Valencia y participado muy activamente diferentes departamentos y profesionales de Incliva. También destacan otros centros que han atendido a muchos pacientes con covid-19 durante el periodo de estudio, como los hospitales General, Doctor Peset y La Fe, en Valencia, o los madrileños Ramón y Cajal, 12 de Octubre, Gregorio Marañón y La Paz, entro otros.
Al contar con una base de datos tan amplia en cuanto a número de pacientes, de 69 UCI y 14 países, la investigación va a continuar en diferentes líneas, “como el seguimiento de los pacientes a los seis meses en términos de secuelas neurológicas o psiquiátricas, el manejo ventilatorio, etc.”, señala Rafael Badenes, jefe de Sección de Anestesia del Hospital Clínico de Valencia.
Además del resultado obtenido, esta investigación marca o apunta nuevas líneas de trabajo. “La primera es ver si somos capaces de adherirnos más estrechamente a las guías de práctica clínica establecidas y que tan buen resultado habían dado en pacientes de UCI no covid. Por supuesto, comprobar que esa adherencia se refleja en menor duración de disfunción cerebral aguda (coma y delirium) y menor mortalidad”.
En segundo lugar, “con las dificultades que conlleva y con toda la seguridad necesaria, es necesario humanizar más el trato que reciben nuestros pacientes y sus familiares durante su estancia en UCI”. En esta línea el proyecto HUCI desempeña un papel fundamental, remarca Badenes. En definitiva, tratar de hacer a todos los niveles lo que hacíamos previamente a la pandemia.
Badenes también ha insistido en trabajar de manera colaborativa por el bien de los pacientes. “A modo de ejemplo, los tres primeros firmantes del artículo son una enfermera y un anestesista cofirmando como primeros autores y un intensivista: la medicina de cuidados críticos actual”.
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