Un estudio de los Hospitales Universitarios Valle de Hebrón de Barcelona y Germans Trias de Badalona, llevado a cabo en abril de 2020, concluye que uno de cada cuatro pacientes graves con con-19 que ingresan en la UCI sufren trombosis venosa o pulmonar y que esta es asintomática en un 62% de ellos. Los resultados han sido publicados en European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, la revista científica más prestigiosa en cirugía vascular.
Sergi Bellmunt, jefe del Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular del Hospital Valle de Hebrón e investigador del Valle de Hebrón Instituto de Investigación (VHIR), ha explicado a Diario Médico que los dos hospitales, del Instituto Catalán de la Salud (ICS), aprovecharon la situación excepcional de tantos pacientes ingresados a la vez por covid-19 en UCI para realizar un estudio que por ahora recoge la mayor muestra al respecto en la bibliografía mundial: 230 casos. Destaca Bellmunt que se sometieron a una revisión de siete meses antes de su publicación. El estudio se hizo en dos días con pacientes ingresados en los dos centros en ese momento pero hay seguimiento a 7 y 30 días y, pronto, a seis meses.
Según ha informado hoy el Valle de Hebrón, el trabajo nació en la primera ola de la pandemia, cuando los profesionales de los hospitales comenzaron a recibir muchos pacientes graves con covid-19 con sospecha de algún tipo de trombosis. Con el objetivo de conocer cuál era el riesgo de sufrir este tipo de complicaciones y establecer qué seguimiento necesitan estos pacientes, los Servicios de Angiología y Cirugía Vascular de los dos hospitales pusieron en marcha el estudio en colaboración con los servicios de Medicina Intensiva y de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor de Valle de Hebrón y el Servicio de Medicina Interna del Germans Trias.
Los investigadores realizaron una ecografía a cada uno de los 230 pacientes ingresados en las UCI, en un intervalo de tiempo de 48-72h en total. Estas pruebas se hicieron en poco tiempo para minimizar la exposición de los profesionales sanitarios a la covid-19 en un momento complicado de la pandemia respecto a casos y disponibilidad de equipos de protección individual. El objetivo fue determinar si estos pacientes tenían complicaciones tromboembólicas como trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.
En el momento de la ecografía, se detectaron 58 pacientes (un 25,2%) que tenían trombosis venosas y/o embolias pulmonares. De estos, solo un 32,8% (lo cual supone un 7% del total de pacientes) eran sintomáticos. Los pacientes se siguieron durante una semana para comprobar su evolución y ver si se desarrollaban nuevas complicaciones. En este seguimiento no se realizaron ecografías adicionales a los casos asintomáticos, sino que se basaba en la aparición de eventos con síntomas o de hallazgos casuales. Así, al cabo de siete días se habían detectado nuevos casos de trombosis hasta llegar a 61 pacientes (un 26,5%). De estos, un 37,5% (23 pacientes, un 8,3% del total) tenían síntomas. En concreto, 38 eran asintomáticos, 7 tenían trombosis venosa sintomática en las piernas, 8 tenían embolia pulmonar sintomática y 8 tuvieron tanto trombosis venosa como embolia pulmonar con síntomas.
Causa de estancia más larga
El estudio también muestra que los pacientes con tromboembolismos venosos en las piernas tenían una estancia más larga en la UCI (22 días de media en los casos con trombos y 17 días en los casos sin trombos), aunque no había diferencias en la mortalidad.
“Hemos comprobado que los pacientes con covid-19 grave tienen un riesgo incrementado de tromboembolismo venoso. Eso es debido a la propia infección por SARS-CoV-2 y también a causa de la inmovilización de los pacientes y el tratamiento que necesitan, como la implantación de catéteres”, explica Bellmunt. En relación al alto porcentaje de asintomáticos, indica que “puede ser a causa de que son pacientes que en muchas ocasiones están intubados y no pueden expresar bien si notan algún síntoma. Además, el hecho de estar tumbado en la cama evita que se produzca edema, es decir, que se hinche la pierna, un síntoma muy característico de la trombosis venosa y sin el cual puede ser que pase desapercibida”.
El hecho de que en muchas ocasiones la trombosis no se manifieste como sintomática es importante por el riesgo de complicaciones que comporta. Por ejemplo, un trombo que esté en las venas de la pierna, si no se trata, podría viajar hacia el pulmón y allí producir una embolia pulmonar, que es mucho más grave. Conocer este riesgo puede ayudar a prevenir su aparición, recuerda el Valle de Hebrón.
En base a los resultados del estudio, los autores consideran necesario administrar dosis más elevadas de tratamiento anticoagulante, como la heparina, como profilaxis en los pacientes con covid-19 grave en la UCI. “Sabiendo que tienen un riesgo elevado de trombosis, y teniendo en cuenta que hemos observado pocos casos con hemorragia, sería necesario administrar heparina en dosis más elevadas de lo habitual en estos pacientes, ya desde el momento del ingreso, para evitar que haya complicaciones graves más adelante”, destaca Secundino Llagostera, jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Actualmente, existen ensayos clínicos en marcha, donde participan los hospitales Valle de Hebrón y Germans Trias, que permitirán valorar la dosis de heparina más adecuada en estos pacientes, para equilibrar el riesgo de trombosis y el de hemorragia.
Bellmunt ha precisado a este diario acerca de la terapia profiláctica que no se puede extrapolar pacientes ingresados en UCI a ingresados en planta y a recluidos ambulatoriamente y que los primeros presentan más factores de riesgo de trombosis porque pueden llegar a estar tres semanas encamados, el 70% están intubados y todos llevan catéteres en venas. A su juicio, aumentar la dosis de terapia profiláctica les expone a mayor riesgo de sangrado, aunque han visto pocos casos de este tipo. Dice sobre estudios específicos en curso relativos a dosis totales y profilácticas que alguno ya se ha cerrado porque se ha visto que, ciertamente, los pacientes sangran mucho. La propuesta, manifiesta, es lo que ya están haciendo en su UCI y en las de otros hospitales para poder aumentar dosis: estratificar a los pacientes, porque no todos son iguales.
Y recomienda para los pacientes con covid-19 en la comunidad (no ingresados en hospital) que se tenga en cuenta el riesgo de trombosis en el reposo y otros factores.
Niveles de D-dímero en sangre
Po otro lado, el Valle de Hebrón también destaca que el trabajo estudió los niveles de D-dímero en sangre en los pacientes, un marcador que se relaciona con la presencia de trombosis. Los resultados mostraron que unos niveles más altos de 1500 ng/mL de D-dímero permitirían distinguir aquellos pacientes con tromboembolismo venoso y con más riesgo de desarrollar complicaciones. “Este análisis requiere prudencia a la hora de interpretarlo, ya que el hecho de que esté aumentado no significa necesariamente que haya una trombosis, sino que tiene que ir acompañado de una sospecha clínica”, asevera el centro.
La principal limitación del estudio que explican los autores es el hecho de que se llevó a cabo en un momento crítico de la pandemia que dificultó hacer un seguimiento en profundidad de todos los pacientes durante su estancia en el hospital.
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