La importancia de la historia clínica como documento médico legal ha cobrado protagonismo a raíz de la reciente STC 165/2020, de 16 de noviembre, que ha dado la razón a la familia del paciente fallecido, y anulado la sentencia de instancia, en un caso en el que habían desaparecido de la historia clínica dos electrocardiogramas que han resultado determinantes para conocer si la actuación sanitaria fue o no la correcta.
Se trata de un paciente que acude al centro de salud por presentar malestar general, debilidad, palpitaciones, sudoración y dolor opresivo en el pecho. En el centro de salud se le practica un electrocardiograma (ECG) en torno a las 17:30, repetido sobre las 19:00. Pese a existir indicios de un posible infarto de miocardio, el centro de salud no activó el protocolo “código infarto”. Finalmente se avisó al Servicio Coordinador de Urgencias/SCU/ del SUMMA 112 que desplazó al centro de salud una unidad móvil para el traslado del paciente al Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid, donde fallece días después.
Los dos electrocardiogramas realizados en el centro de salud, que aportarían datos tan relevantes como el inicio del infarto, su magnitud y evolución, fueron solicitados por la familia sin éxito debido a que la Administración los había perdido. Como consecuencia de dicho extravío, la familia del fallecido no pudo probar en el juicio que se había producido una demora injustificada de más de dos horas en prestar la asistencia que necesitaba con urgencia el paciente.
Pese al extravío de tales documentos, y la consiguiente imposibilidad probatoria para la familia, la sentencia dictada por un juzgado de lo contencioso-administrativo de Madrid entendió que sí existían otros documentos probatorios que permitían emitir un juicio sobre todo lo acontecido, en concreto el informe pericial emitido por el inspector médico, en el que se decía que “la asistencia se ajusta a la lex artis, siguiendo protocolos de la actuación clínica validados en el momento en que se produjeron los hechos”, y desestimó el recurso.
Respuestas del Tribunal Constitucional
En su sentencia, el Tribunal Constitucional, en síntesis, considera que:
a) La Administración sanitaria ha incumplido sus deberes legales de custodia y conservación de la historia clínica.
b) Los documentos solicitados y extraviados eran esenciales para fundamentar la reclamación por falta de lex artis en el retraso en el tratamiento del infarto.
c) En tales circunstancias lo que procede es invertir la regla general de la carga probatoria, de modo que sea la Administración quien tenga el deber de acreditar que la actuación sanitaria fue la correcta.
Recuérdese que en circunstancias normales la Administración demandada no tiene que acreditar que ha actuado conforme a la lex artis, sino que este deber recae sobre la parte que recurre.
d) La actuación judicial impugnada habría vulnerado el derecho a la tutela judicial efectiva al verse privada la familia, por causas ajenas a su voluntad, de la posibilidad de probar la negligencia en la actuación sanitaria denunciada, y ver desestimada su pretensión indemnizatoria.
e) Se declara la nulidad de la sentencia de instancia y se retrotrae el procedimiento al momento inmediatamente anterior al de dictarse la sentencia.
Consecuencias procesales
Así pues, en todos aquellos casos en los que la Administración sanitaria no pueda aportar la historia clínica completa porque hayan desaparecido documentos que resulten esenciales para comprobar si la actuación sanitaria ha sido o no la correcta, lo que procede es aplicar la regla consistente en la inversión de la carga probatoria. Conforme a dicha regla es la Administración, y no la parte recurrente, la que debe correr con las consecuencias negativas de su inexistencia, de modo que si no constaran en el historial otros documentos igualmente relevantes que permitan apreciar la corrección de la actuación médica, lo que procedería es declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Un dato importante a tener en cuenta es que en este caso en concreto sí existían otros elementos de juicio alternativos para compensar la pérdida de los electrocardiogramas, a saber, el informe del inspector médico. Sin embargo para
el TC el referido informe pericial no parece revestir en sí mismo importancia suficiente como para desvirtuar la información que hubiesen podido aportar los documentos extraviados.
Precisamente en relación con el valor probatorio de los informes de la inspección médica en los juicios sobre responsabilidad patrimonial sanitaria, el TSJ de Castilla-La Mancha sí ha otorgado gran importancia a este documento, como así se desprende de la STSJ de CLM nº 96/2015, de 20 de abril de 2015, en la que se declara sobre el informe de la Inspección: “…indiciariamente vinculado a la Administración pero, por experiencias anteriores, susceptible muchas veces de reconocer la mala praxis cuando se ha producido”.
Cuestión distinta sería si el incumplimiento por la Administración sanitaria de su deber legal de custodia y conservación de la historia clínica, hubiese afectado únicamente a documentos que no fuesen esenciales. En tal caso la parte recurrente sí que tendría a su alcance y disposición el resto de la historia clínica para poder acreditar que la prestación sanitaria no se realizó con arreglo a la lex artis.
La justicia ordinaria dice
En relación con este mismo asunto cabría traer a colación asimismo la STSJ de Cataluña, de 31 de julio, nº 3506/2020, rec. 246/2019, sobre un caso muy similar en el que se juzgaba la posible responsabilidad patrimonial por las lesiones sufridas por la recién nacida como consecuencia de una distocia de hombro en el parto.
En este otro caso quedó probado que la historia clínica estaba incompleta, pues no existían partograma, no constaba que se hubiera administrado oxitocina, no aparecía que se hiciera a la embarazada la maniobra de MacRoberts, ni constaba la evolución de la cabeza, información considerada de gran importancia por los recurrentes. Sin embargo sí que constaba el informe del ginecólogo interviniente, con una particularidad muy llamativa: lo elaboró diez meses después del parto.
La Sala rechazó el informe elaborado por el ginecólogo, pues “no resulta convincente porque no viene apoyado en datos que, por su relevancia para revisar la asistencia sanitaria dispensada, debería contener la historia clínica”, y declaró la responsabilidad patrimonial de la Administración debido a la falta en la historia clínica de datos determinantes e imprescindibles para revisar si la actuación sanitaria cuestionada se ajustó a la lex artis.
En definitiva, y a modo de resumen, la obligación de aportar la historia clínica corresponde a quien tiene el deber legal de velar por su custodia, que es la Administración, sin que la omisión de datos determinantes en la historia clínica
por incumplimiento de dicha obligación pueda ir en perjuicio de quien denuncia la infracción de la lex artis.
La Agencia Española de Protección de Datos
Para ilustrar la relevancia de la HC desde esta la perspectiva de la legislación de protección de datos, cabría traer a colación la Resolución de 16 junio 2020, de la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD), por la que la Agencia requería al Servicio Andaluz de Salud (SAS) por no disponer de medidas técnicas y organizativas que garantizasen un nivel adecuado de seguridad.
El reclamante solicitó su historia clínica y le comunicaron que no se la podían facilitar porque se había perdido debido a que había habido mudanzas. En este caso quedó acreditado que el SAS no tenía adoptadas medidas técnicas y organizativas que garantizasen un nivel de seguridad adecuado capaz de asegurar la confidencialidad, integridad y disponibilidad de los datos evitando su pérdida.
En respuesta a este incumplimiento legal la AEPD recuerda a la Administración sanitaria que no corregir dichas circunstancias adoptando las medidas técnicas y organizativas adecuadas, o bien reiterar la conducta puesta de manifiesto en la reclamación, podría dar lugar al ejercicio de posibles actuaciones ante el responsable del tratamiento a fin de que se apliquen de manera efectiva las medidas apropiadas para garantizar y no comprometer la confidencialidad de los datos de carácter personal y el derecho a la intimidad de las personas.
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