Como en tantos otros lugares del planeta, los médicos no implicados directamente en la atención a enfermos de covid-19 vieron cómo su actividad se reducía o paralizaba por completo. “La necesidad de atender la avalancha de pacientes y la ocupación de las UCI hicieron necesario, en la primera oleada, suspender las actividades quirúrgicas aplazables”, recuerda Alberto Gómez Portilla, jefe de Sección de Cirugía del Hospital Universitario de Álava (sede Hospital Santiago Apóstol) en Vitoria. “De marzo a junio se suspendió incluso la actividad presencial de las consultas externas, circunstancia que se ha traducido en retrasos diagnóstico-terapéuticos importantes”. Precisa sin embargo que, por la urgencia implícita que tiene, se mantuvo la cirugía oncológica -su especialidad-, en ocasiones desplazando pacientes a centros privados menos saturados.
En aquellos trágicos meses, además de ayudar en lo que pudieran a la asistencia de los contagiados y adaptar sus destrezas, muchos médicos aprovecharon, si podían, para seguir investigando o publicando. Gómez Portilla se dedicó, entre otras ocupaciones, a dar los últimos toques a un ambicioso proyecto al que, junto con su equipo, ha dedicado los últimos cinco años. Se trata del libro Acceso transabdominal al retroperitoneo.
Editado por Panamericana, este VídeoAtlas supone una ‘singularidad’ científica, tanto nacional como internacionalmente. Entre otras novedades, aporta una nueva clasificación anatomo-quirúrgica del retroperitoneo, una nueva técnica de grabación del acceso transabdominal al retroperitoneo, establece la atención integral de la enfermería quirúrgica en este ámbito, explica el arte de la separación quirúrgica y la cirugía centrípeta ‘manos libres’, así como la táctica y las técnicas quirúrgicas aconsejadas. Quizá uno de sus grandes valores es la iconografía que incluye: más de 300 figuras y 40 vídeos, que ilustran por ejemplo la composición y disposición habitual del instrumental básico y específico de los equipos quirúrgicos implicados, la configuración del separador autoestático fijo a mesa quirúrgica (imprescindible para garantizar la separación quirúrgica), y sobre todo recogen, muy bien filmados, 17 casos clínicos paradigmáticos.
De las más complejas
Alberto Gómez Portilla reconoce la suerte que ha tenido de contar con “un equipo quirúrgico multidisciplinar constituido por instrumentistas, técnico de imagen y sonido, cirujanos generales, urólogos y cirujanos vasculares, con formación e ilusión suficientes para afrontar el tratamiento de los pacientes con afecciones retroperitoneales”, seguramente de las más complejas que existen por su “heterogeneidad, rareza y ubicuidad”. Citando a su maestro Paul H. Sugarbaker, que escribe uno de los prólogos, dice que “cuando la cirugía oncológica comprende estructuras retroperitoneales, las posibilidades de extirpación completa de la enfermedad a menudo no se conocen bien”.
Liposarcomas retroperitoneales, tumor renal con afectación vascular de cava, necesidad de reconstrucción de grandes vasos… Las principales dificultades, añade, estriban por un lado en la importancia de las estructuras anatómicas emplazadas en esa zona, la necesidad de desplazar las vísceras abdominales para llegar a los ocultos órganos retroperitoneales, y la dificultad de mantener una separación adecuada durante el tiempo que sea necesario. “La estrategia y las técnicas quirúrgicas utilizadas por nuestro grupo aseguran un campo quirúrgico expedito en todo el procedimiento, garantizan la identificación anatómica y permiten la progresiva y precisa disección por la ‘línea blanca’ quirúrgica del plano embriológico natural, consiguiendo la resección en bloque de los procesos tumorales del retroperitoneo con márgenes macroscópicos adecuados. Sin duda, pueden usarse como estándar de referencia en la práctica clínica y servir para realizar un control de calidad del tratamiento de estas difíciles afecciones”.
Hasta no hace mucho, e incluso hoy, la patología del retroperitoneo ha sido abordada mediante procedimientos quirúrgicos independientes por cirujanos generales, oncológicos, urólogos, cirujanos vasculares y ginecólogos. Como en otros campos, y según las circunstancias de cada centro, la multidisciplinariedad es la norma. “Existe una relación directa entre la eficiencia del tratamiento quirúrgico y los resultados -confirma Gómez Portilla-, tanto de supervivencia libre de enfermedad como de supervivencia total, lo que determina que el gesto quirúrgico sea de vital importancia”.
Gesto o excelencia quirúrgica, bagaje y destreza profesional que solo pueden adquirirse a lo largo de una formación humana y quirúrgica completa. En el caso de Gómez Portilla se concreta en estancias en diez hospitales (seis nacionales y cuatro extranjeros, de Birmingham a Génova) a lo largo de los últimos 43 años, “desde mi incorporación como alumno interno por oposición al Servicio de Cirugía del Hospital Clínico de Valencia hasta mi actual posición como jefe de Sección de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Álava”.
En esa amplia trayectoria destaca en especial como mentores a Fernando Gómez-Ferrer Bayo (Hospital Clínico de Valencia), Juan Voltas Baró (Clínica Universidad de Navarra) y Paul H. Sugarbaker (Washington Cancer Institute). Con Salvador Lledó montó en Valencia en 1997 noventa la primera Unidad de Carcinomatosis en España, y el 14 de febrero de ese año hicieron la primera citorreducción con quimiohipertermia intraperitoneal intraoperatoria en España, gracias a lo aprendido con Sugarbaker. Más tarde, en 2005, impulsó el Grupo Español de Carcinomatosis, el actual Gecop (Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal).
El Protocolo Sugarbaker
Hace ya casi 40 años, Paul Sugarbaker encendió un debate mundial cuando planteó la posibilidad de tratar la enfermedad avanzada peritoneal mediante lo que se conoce como Protocolo Sugarbaker, en el que se aúnan la cirugía citorreductora mediante las técnicas de peritonectomía descritas por él para el control de la enfermedad macroscópica, junto con la administración intraperitoneal de citostáticos e hipertermia para el control de la enfermedad microscópica residual. “El principal inconveniente del tratamiento de la enfermedad peritoneal es la imposibilidad de alcanzar una resección quirúrgica completa -explica Gómez Portilla-, dado que siempre cabe enfermedad microscópica residual. Las células tumorales viables residuales siguen siendo la causa de muerte de nuestros enfermos”. Y lo ilustra con otra cita de Sugarbaker: “Lo que el cirujano no ve mata al paciente”.
Pese a las reticencias iniciales, hoy el Protocolo Sugarbaker goza de prestigio y seguimiento. Gómez Portilla cita, como prueba, los resultados del estudio aleatorizado francés Prodige 7, publicado en enero de este año en The Lancet Oncology, que han supuesto un antes y un después al establecer como tratamiento estándar para la enfermedad metastásica peritoneal colorrectal resecable el tratamiento combinado de cirugía citorreductora completa con quimioterapia sistémica perioperatoria. A la vez, “ha quedado en entredicho el supuesto beneficio de la administración de la quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica (HIPEC, por sus siglas en inglés) con oxaliplatino, no sólo por no aportar una mayor supervivencia global, sino porque además ha demostrado ser responsable de una mayor toxicidad inducida, con una morbilidad superior”.
Es decir, insiste, “sólo cuando se consigue la erradicación de la última célula tumoral de la cavidad peritoneal, con una cirugía citorreductora completa, seguida del lavado abundante de los detritus, con o sin hipertermia, para el tratamiento de la enfermedad microscópica residual, y sólo entonces, si estos pacientes son tratados con los mejores esquemas de quimioterapia sistémica adyuvante, se puede aspirar a la cronificación, y a largas supervivencias en pacientes que hasta ahora se consideraban incurables”.
Ojo clínico automatizado
En junio de 2019, Alberto Gómez Portilla recibió el II Premio Doctor Alfredo Die Goyanes, de la Sociedad Española de Oncología Quirúrgica. En el prólogo que escribió para este libro, antes de fallecer en septiembre pasado, a los 89 años, víctima de la covid-19, el gran maestro de la cirugía oncológica española aventura que quizá dentro de unos años, debido a los avances científicos y médicos, no haga falta la cirugía oncológica. “En efecto, Die Goyanes recuerda en el prólogo cómo, a partir de la segunda mitad del siglo XX, la cirugía radical oncológica fue reduciendo su agresividad y amplitud, debido a los mejores conocimientos de la biología de los tumores, los diagnósticos más precoces y la asociación de otras armas terapéuticas”.
Gómez Portilla reconoce que los avances tecnológicos, los macrodatos, la farmacología de precisión, quizá conduzcan a cierta pérdida de protagonismo de los cirujanos. “No hay duda de que en un futuro próximo el ojo clínico personal será sustituido por el ojo clínico computarizado, y seguramente los diagnósticos por la imagen e incluso los diagnósticos anatomo-patológicos histológicos, se realizarán de forma automatizada merced a las grandes redes de información”.
Asimismo, “los robots quirúrgicos han demostrado su utilidad y precisión y, si se consigue abaratar su coste, se implantarán progresivamente. La realidad siempre supera a la ficción, por lo que debemos estar preparados para admitir avances impensables hoy en día”. Sin embargo, ese sueño o deseo aún parece lejano: “La cirugía -apostilla- sigue siendo el arma más importante para el tratamiento de la mayoría de los tumores sólidos y en especial para los procesos neoplásicos del retroperitoneo”.
Discriminación sanitaria
Gracias a los avances médicos y a la mayor esperanza de vida -83 años en el varón y 87 en la mujer en España, al menos antes de la pandemia-, otro de los grandes cambios en la cirugía oncológica es que la mayoría de sus beneficiados son ahora personas mayores. “El cáncer es una enfermedad ligada a la edad -corrobora- y aumenta su prevalencia conforme aumenta la población en su grupo de mayor edad. Los éxitos de la cirugía geriátrica han aumentado de forma espectacular debido a una mejor preparación preoperatoria, a los avances en anestesia-reanimación y a la mayor experiencia en las diversas opciones y técnicas quirúrgicas”.
Por eso, y a contracorriente de cierta tendencia que priva a los ancianos de tratamientos y cirugías, aclara que “la edad no debe privar de tratamientos apropiados a individuos ancianos con cáncer, especialmente aquellos que tengan una adecuada reserva funcional y expectativa de vida. Combatir esta discriminación sanitaria constituye una de las principales prioridades en la estrategia para el mantenimiento de la salud del anciano”. Y añade que hoy el límite de edad no es cronológico sino biológico.
En Vitoria, donde ha conseguido aunar a uno de los mejores equipos de España en cirugía oncológica avanzada, este valenciano de nacimiento lleva desde 1998. Allí compagina la actividad pública con la privada en Medicentro y el Hospital San José Vithas. “Siempre he creído en la atención sanitaria en su conjunto, sin distinguir entre pública ni privada. Tuve la suerte de hacer mi especialidad dentro del sistema MIR en la Clínica Universitaria de Navarra, referente de la medicina nacional, en la que se atendía y atienden tanto a pacientes privados, de aseguradoras, como en ocasiones pacientes complejos remitidos de la sanidad pública”.
En la capital alavesa es también profesor asociado del Departamento de Cirugía de la Universidad del País Vasco en la Unidad Docente de Álava. Tras el parón pandémico, la formación recuperó un ritmo casi normal -presencial y online- a partir de septiembre, con prácticas clínicas restablecidas. “Debemos desarrollar mecanismos de protección, pero la vida sigue y hay que adaptarse a las nuevas situaciones, como siempre ha ocurrido”, dice con buen ánimo. “Y los médicos no podemos de dejar de atender a nuestros pacientes ni de formar a nuestros futuros sanitarios”.
Experiencia y un buen equipo han alumbrado un manual que ya es de referencia en la cirugía oncológica de la cavidad retroperitoneal. Off José R. Zárate Oncología Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/30heaCs
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