La frecuencia de la estenosis aórtica grave, que precisa de un reemplazamiento valvular aórtico quirúrgico (RVA), es casi 6 veces mayor en los pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) de más edad que presentan, además, enfermedad cardiovascular previa, hipertensión y aumento de colesterol-LDL y de Lp(a), según los datos de una investigación que se acaba de publicar en el European Heart Journal realizado por la Fundación Hipercolesterolemia Familiar España (HF) y en la que han participado distintos hospitales españoles.
La estenosis degenerativa de la válvula aórtica es la forma más frecuente de cardiopatía valvular y la indicación más común para el reemplazo por cirugía de la válvula aórtica. A medida que aumenta la esperanza de vida y el envejecimiento de la población, la estenosis aórtica (EA) se ha convertido en la enfermedad cardíaca valvular más común.
Para llegar a estas conclusiones, se incluyeron pacientes con HF y sus familiares no afectos del estudio SafeHeart, procedentes del Registro Español de Hipercolesterolemia Familiar, una iniciativa de la citada Fundación que proporciona la mayor visión de la experiencia actual de la HF en España, que fueron seguidos durante casi ocho años.
Determinación obligatoria de la Lp(a)
Según Pedro Mata, presidente de la Fundación HF España y principal investigador del estudio, la HF y el aumento de lipoproteína (a) [Lp(a)] son trastornos hereditarios, de forma independiente, asociados con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura.
“La HF y la Lp(a) se heredan de forma independiente dentro de las familias. Además, la Lp(a) elevada se puede encontrar en el 40% de las personas con HF. Tanto el colesterol-LDL como la Lp(a) pueden estar involucrados en la pato-biología y en el desarrollo de la estenosis aórtica, por lo que casi sería de obligado cumplimiento que a todo paciente con HF se le realice una determinación de los niveles de Lp(a)”.
A su juicio, estas lipoproteínas pueden contribuir conjuntamente en las fases de iniciación y propagación de la estenosis aórtica que implican infiltración de lípidos, inflamación, fibrosis y calcificación de la válvula. “Esto es especialmente relevante para los pacientes con HF. Además, hemos detectado que estas personas presentan más hipertensión, lo que supone que, por una parte, se contempla el factor mecánico de la hipertensión, al que se suman los factores biológicos anteriormente citados”.
Los datos de seguimiento del estudio SafeHeart mostraron que la HF se asocia con una mayor necesidad de sustitución de la válvula aórtica debido a la estenosis grave. “Específicamente, se observó un aumento de 5,7 veces en la necesidad de reemplazo valvular aórtico quirúrgico y a edades más jóvenes en los pacientes con HF en comparación con sus familiares no afectados”.
El aumento de la edad, la presencia de enfermedad cardiovascular previa, la hipertensión, un mayor tiempo de exposición a los niveles de Colesterol-LDL y el aumento de Lp(a) fueron predictores independientes de la necesidad de reemplazamiento valvular aórtico.
Predictores de riesgo
Con estos cinco predictores de riesgo, se propone que el uso de la ecuación de riesgo SafeHeart puede ofrecer un primer enfoque simple y pragmático para identificar a los pacientes con HF en riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular y, a su vez, un mayor riesgo de desarrollar una estenosis aórtica grave. “Estos cinco factores de riesgos son importantes para entender la patogénesis de la estenosis aórtica grave en la HF: el aumento de la edad es un factor biológico degenerativo, la hipertensión un factor hemodinámico y el aumento de Lp(a) y Colesterol-LDL dos factores metabólicos. Todos ellos también se relacionan con el desarrollo de enfermedad coronaria”.
El mensaje directo y más relevante para la clínica de los resultados del estudio, según Mata, es que pueden dar lugar a un nuevo paradigma en el manejo y control de los pacientes con HF centrada en la prevención del desarrollo de la estenosis aórtica grave y dirigido a disminuir la carga y el tiempo de exposición de un aumento del colesterol-LDL y de la Lp(a) junto con el control de la hipertensión.
"La auscultación cardíaca podría ser un método clínico útil para la detección de estenosis aórtica grave, ya que en ausencia de un soplo sistólico medio, es poco probable que haya una estenosis valvular significativa, señala Mata, quien insiste en que “si se detecta un soplo cardíaco de este tipo, el siguiente paso debe ser un ecocardiograma para establecer el diagnóstico, diferenciar la esclerosis de la estenosis, evaluar su gravedad y guiar la intensidad del tratamiento en la reducción del colesterol-LDL”.
Según el internista, es esencial que los médicos sean conscientes de estos novedosos hallazgos, que merecen ser incluidos en futuras pautas de control y tratamiento en los pacientes con HF y añade un importante tema de debate: a qué edad y con qué periodicidad deben los pacientes con HF realizarse un ecocardiograma. “Posiblemente, a partir de los 50-55 años sería un buen momento, ya que su reconocimiento temprano es imprescindible para evitar las graves consecuencias clínicas, sociales y económicas de la estenosis aórtica grave”.
Los resultados demuestran que la necesidad de un reemplazamiento valvular aórtico debido a una estenosis aórtica grave aumenta significativamente entre los pacientes con HF heterocigota. Por tanto, una reducción más potente de los niveles de colesterol-LDL y de Lp(a) junto con un mejor control de la hipertensión podrían retrasar la progresión de la estenosis aórtica grave en la HF.
Un camino largo y tortuoso
Este estudio, que establece las bases para futuras estrategias terapéuticas en los pacientes con HF y aumento de la Lp(a) e hipertensión arterial, destinadas a prevenir no sólo la enfermedad coronaria, sino también la progresión de la enfermedad valvular aórtica, ha sido motivo de un editorial que acompaña a la publicación y en la que Florian Kronenberg, del Instituto de Epidemiología Genética de la Universidad de Innsbrick (Austria) indica que éste, podría ser un ensayo adicional para reducir el colesterol LDL con un objetivo de niveles aún más bajos.
Indica que, aunque los inhibidores de PCSK9 entrarían en juego, se deberían analizar grupos de pacientes que tenga colesterol LDL alto, pero concentraciones de Lp (a) por debajo de 10 mg / dL, los que tengan concentraciones muy altas de Lp (a) y Lp (a) corregido y grupos con ambos valores elevados para finalmente desentrañar los efectos debidos a Lp (a).
Asímismo, ensayos con terapia de disminución de Lp (a) que se dirige solo a Lp (a) sin que influya cualquier otra fracción lipoproteíca, como los que están en curso, para investigar el efecto sobre los resultados cardiovasculares, ayudaría a discriminar mejor entre pacientes de mayor sospecha. “Necesitaremos estas pruebas adicionales para llegar a una conclusión definitiva, considerando que la incidencia de estenosis de la válvula aórtica aumentará notablemente durante las próximas décadas debido al aumento de la esperanza de vida”
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