En España, unas 150.000 personas sufren enfermedad de Parkinson (EP), según los últimos datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), una neurodegeneración cuyas manifestaciones van más allá de síntomas motores, como el temblor y la rigidez, y que pueden aparecer mucho antes que estos.
El trastorno de conducta del sueño REM es una de las alteraciones que con mayor frecuencia preceden a los motores. En la mayoría de las ocasiones suelen pasar desapercibidos para el enfermo y su familia, pero actualmente ya está plenamente establecido que constituyen un síntoma precoz de la enfermedad y que genera movimientos violentos y sueños desagradables.
Según señala a DM María Cerdán, neuróloga de la Unidad de Trastornos del Movimiento del Complejo Hospitalario Santa Lucía-Santa María Rosell de Murcia, el trastorno de conducta del sueño REM (RBD) afecta aproximadamente a un 47-50 % de pacientes con enfermedad de Parkinson y no son pocos las personas que posteriormente desarrollan la enfermedad y cuyo síntoma inicial fue esta alteración.
Riesgo alto de conversión
“El riesgo estimado de conversión de RBD idiopático a una enfermedad neurodegenerativa, en particular una sinucleinopatía y, con mayor frecuencia la EP, es muy alto”. De hecho, según recuerda la neuróloga, un estudio del equipo de Alex Iranzo, demostró que el 92,5% de los pacientes con RBD, transcurridos 14 años desde el diagnóstico, habían desarrollado un trastorno neurológico, y el 82% de la población con RBD mostraba un síndrome neurodegenerativo definido, con mayor frecuencia EP o demencia con cuerpos de Lewy.
“Por todo lo anterior, algunos autores plantean que debería considerarse al RBD como algo más que una parasomnia, como una enfermedad por alfa-sinucleína por sí misma o como una manifestación precoz de sinucleopatía”.
En cualquier caso, Cerdán, que ha participado en una jornada formativa organizada por la Federación de Asociaciones de Párkinson de la Región de Murcia (FEPAMUR), con la colaboración con la biofarmacéutica AbbVie, subraya un fenómeno cada vez más conocido y estudiado.
“Los trastornos del sueño pueden aparecer años antes que otros síntomas motores. Son uno de los síntomas más comunes del Párkinson y redundan en un empeoramiento de la calidad de vida del paciente”, indica la experta.
Una evidencia avalada por diferentes estudios internacionales que confirman los problemas de sueño como uno de los indicadores tempranos de esta enfermedad neurodegenerativa. Otro dato destacable que durante el confinamiento por pandemia de covid-19, un 41% de pacientes con Párkinson ha experimentado un empeoramiento de sus trastornos del sueño.
Actualmente se considera que 2 de cada 3 pacientes de Párkinson sufren trastornos del sueño: insomnio, hipersomnolencia diurna y parasomnias son las alteraciones más frecuentes dentro de las que se engloba el trastorno de conducta del sueño REM.
“Conforme avanzan los síntomas motores, suelen aparecer y/o empeorar los trastornos del sueño, y a su vez, esto hace que puedan empeorar los síntomas motores de la enfermedad, así como el rendimiento cognitivo. Es un círculo vicioso que debemos identificar de forma temprana para poder iniciar el tratamiento más adecuado”.
Al tratarse de un síntoma tan inespecífico, Cerdán explica que también se debe alertar de la presencia conjunta de otros signos para empezar a establecer un diagnóstico diferencial.
“Existen otros síntomas en la fase premotora de la EP, como la hiposmia/anosmia y el estreñimiento. Posteriormente, en la fase motora, los pacientes comenzarán a notar los síntomas motores clásicos de la enfermedad, como el temblor, la rigidez, lentitud de movimientos y alteración postural y de la marcha”.
No cribado, pero sí control
Considera además que, en estos momentos, los médicos de Atención Primaria están familiarizados con estas alteraciones y su posible relación con patología neurodegenerativa. “En muchos casos, estos pacientes son tratados inicialmente por sus médicos de Atención Primaria y son remitidos cuando comienzan a desarrollar síntomas motores”.
No estima, sin embargo, que este fenómeno justifique, en principio, el comienzo de estudios para diagnosticar la enfermedad. “A día de hoy, aún no disponemos de fármacos que modifiquen el curso de la enfermedad, por lo que no se recomienda realizar un cribado de enfermedad de Parkinson a todo paciente que desarrolle un RBD.
Sí que está recomendado, no obstante, iniciar un tratamiento sintomático adecuado para esta entidad, que redunda en una mejor eficiencia del sueño y por ello en una mejor calidad de vida.
En estas fases iniciales, el tratamiento sintomático adecuado, se acompaña de una mejora en la calidad de vida del paciente y el compañero de cama, ya que esta alteración se acompaña de movimientos vigorosos durante el sueño, con patadas y movimientos como de lucha, y sueños de contenido desagradable.
Educación y formación, vitales
Según la neuróloga, en muchas ocasiones los pacientes no son conscientes de que lo que les ocurre está provocado por la enfermedad de Parkinson. Por ello, “es vital la educación de pacientes y cuidadores en estos trastornos. La formación les va a permitir identificarlo de forma precoz y transmitirlo a su médico de referencia para buscar opciones terapéuticas adecuadas”.
En esta labor formativa intervienen tanto médicos como asociaciones de pacientes que, según Cerdán, cumplen una labor fundamental en la educación a los afectados y sus familiares.
“Cuando el paciente conoce su enfermedad, es capaz de identificar mejor sus síntomas y transmitirlos a su médico de referencia. Si desconocen la enfermedad, estos síntomas pueden no ser comunicados al médico y, por tanto, quedar sin tratar”, aspecto que comparte y subraya Jorge Lombardero, presidente de FEPAMUR.
Además de las labores informativas/educativas, las asociaciones también llevan a cabo una serie de actividades con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, actividades lúdicas, entre otras, que benefician al paciente tanto a nivel físico como emocional, concluye la neuróloga.
Bases neurobiológicas
La regulación del sueño y la vigilia es una función altamente compleja que involucra múltiples áreas del cerebro y neurotransmisores, muchos de los cuales están alterados en la Enfermedad de Párkinson (EP).
“La dopamina, por ejemplo, juega un papel clave en el sistema circadiano, pero su metabolismo y actividad también están fuertemente influenciados por el reloj circadiano. En este contexto fisiopatológico, no es de extrañar que las alteraciones del sueño y la vigilia estén presentes en mayor o menor medida en todos los pacientes con EP”, explica María Cerdán.
En cuanto a los trastornos de conducta del sueño REM (RBD), existen numerosos estudios desde el punto de vista de la fisiopatología y de la neurofisiología. Estos señalan la importancia de dos sistemas en el mantenimiento de la vigilia, del sueño no REM (nonrapid eye movement -NREM-) y del sueño REM: los sistemas REM-off y REM-on.
El sistema REM-off tiene interacciones recíprocas con el sistema REM-on, y estos dos sistemas se inhiben mutuamente mediante el neurotransmisor GABA.
“Durante el sueño REM, las neuronas del sistema REM-on envían proyecciones inhibitorias GABAérgicas /glicinérgicas a estructuras que pertenecen al sistema REM-off. Entre las numerosas estructuras implicadas, destaca el núcleo sublaterodorsal (SLD) como centro crítico para la generación y mantenimiento del sueño REM”.
En estudios animales, este núcleo SLD ha demostrado “ser la región responsable del mantenimiento de la atonía muscular durante el sueño REM, ya que contiene neuronas glutamatérgicas que se proyectan directamente a interneuronas inhibidoras en la médula espinal, induciendo atonía. Se ha demostrado que lesiones sobre este núcleo producen el fenotipo completo de RBD”.
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