La Agencia de Evaluación y Calidad Sanitarias de Cataluña (AQuAS) desaconseja el uso de combinaciones de tres o más antipsicóticos en los pacientes en tratamiento para la esquizofrenia.
En concreto, en una revisión de su proyecto Essencial, añadiendo valor a la práctica clínica, concluye que: la combinación de antipsicóticos se asocia con una carga de efectos adversos más alta, específicamente en cuanto a síntomas extrapiramidales, alteraciones cognitivas, hiperprolactinemia, sedación, disfunción sexual, síntomas metabólicos y diabetes. También afirma que se debería de reservar la combinación de antipsicóticos a casos de resistencia a clozapina o cuando no se haya tolerado y que no hay ninguna evidencia disponible sobre que las combinaciones de tres o más antipsicóticos puedan tener un balance riesgo-beneficio razonable en el tratamiento de la esquizofrenia.
“La combinación de antipsicóticos, aunque ha sido descrita en varios estudios de utilización, no acostumbra a recomendarse en las guías de práctica clínica y, si se hace, debe ser la última estrategia aconsejada y sólo en casos de falta de respuesta a la clozapina (ultrarresistencia) o por intolerancia y /o efectos adversos al fármaco. Se habla, en todo caso, de combinaciones de dos antipsicóticos”, manifiesta.
Admite la AQuAS que los fármacos antipsicóticos son un componente esencial del tratamiento de pacientes con esquizofrenia pero recuerda que las diferentes guías de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia indican que la elección del antipsicótico se tiene que hacer en función de la sintomatología predominante y de su gravedad, el perfil de efectos adversos esperados y las preferencias del paciente.
“Las guías aconsejan, en caso de respuesta insuficiente, mantener el antipsicótico hasta 8 semanas (dada la conocida latencia de respuesta de estos fármacos), ajustar su dosis y asegurar la adherencia al tratamiento. Si después de este período la respuesta alcanzada es insuficiente, se aconseja cambiar de fármaco una vez se hayan descartado problemas de adherencia, trastornos concomitantes, interacciones , etc.”, precisa.
“En caso de esquizofrenia resistente al tratamiento (ERT), definida como fallo a dos antipsicóticos diferentes en dosis con duración del tratamiento adecuado y confirmándose la adherencia, el tratamiento de elección es la clozapina. En estos casos, las guías aconsejan iniciar el tratamiento con clozapina tan pronto como sea posible, ya que algunos estudios indican que la demora en el tratamiento puede comportar peores resultados”, añade.
Informa también la agencia de que, “en nuestro entorno”, en 2019 había un 36,7% de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y tratamiento activo que se estaban tratando con una combinación de dos antipsicóticos y un 10,7%, con tres o más.
Resistencia al tratamiento
En general, esta práctica tiene como objetivo tratar la ERT, pero también obedece a estrategias para tratar síntomas concretos que no quedan cubiertos con un solo antipsicótico o para minimizar alguno de los efectos adversos. A menudo, este uso elevado de combinaciones se debe también al hecho de que hay cierta resistencia a recetar clozapina, teniendo en cuenta la falta de experiencia en el manejo del fármaco por parte de algunos profesionales, la preocupación por las reacciones adversas (que se sobreestiman) y el seguimiento analítico necesario durante el tratamiento.
Esta recomendación se ha hecho con la colaboración de la Sociedad Catalana de Psiquiatría y Salud Mental, el Programa de armonización farmacoterapéutica del Área del Medicamento del Servicio Catalán de la Salud ( actualización 2021) y con el apoyo de la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica, la Sociedad Catalana de Farmacología, el Plan director de salud mental y adicciones de la Generalitat de Cataluña y la Fundación Instituto Catalán de Farmacología.
Un referente europeo
El proyecto Essencial , que lidera la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias (AQuAS), del Departamento de Salud de la Generalitat, para promover una práctica clínica que evite la realización de actuaciones que no aportan valor a la ciudadanía, ha sido seleccionado por la Comisión Europea para formar parte de una 'joint action' dentro del programa EU4Health, en el que se trabajará en la posible transferencia, adaptación e implantación del modelo y de los sus beneficios a otros estados europeos que quieran participar, según ha informado la propia agencia.
El pasado mes de junio, Essencial fue invitado a participar en una jornada 'marketplace' de la Comisión Europea, al haber sido elegido como uno de los mejores ejemplos de buenas prácticas en atención primaria. Después de la presentación ante las autoridades sanitarias, la Comisión realizó una encuesta entre los estados miembros para que valoraran las diferentes iniciativas presentadas durante la jornada. Los resultados otorgaron una de las puntuaciones más altas al proyecto Essencial para la su potencialidad para ser implantado en otros países.
Essencial se inició en 2013 con el objetivo de promover una práctica clínica que evite la realización de prácticas que no aportan valor a la ciudadanía y que mejore la calidad de la atención sanitaria del Sistema de Salud de Cataluña.
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