David Grabowski es profesor de la Facultad de Medicina de Harvard en el Departamento de Política Sanitaria. Durante años ha investigado en la economía del envejecimiento y en los sistemas de cuidados y atención a largo plazo, desde la perspectiva de la financiación y prestación de servicios, un campo cuyo interés ha explotado a raíz de la pandemia de covid. Le entrevistamos en Madrid, donde ha participado en la jornada sobre Cuidados de larga duración, que han organizado la Fundación Ramón Areces y la Cátedra José María Martín Patino de la Cultura del Encuentro de la Universidad Pontificia Comillas. Aquí se han compartido y analizado diferentes estrategias de atención a las personas en situación de fragilidad o dependencia.
El profesor Grabowski es también miembro del comité nacional de especialistas de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina de Estados Unidos que han elaborado para el gobierno unas recomendaciones prácticas con las que mejorar la atención en residencias de ancianos. Su postura es clara: inversión en la atención domiciliaria y comunitaria, haciendo hincapié en la telemedicina, y en modelos de residencias más pequeñas, con personal mejor formado y pagado, donde se ponga al residente en el centro del sistema. “A veces se considera que o invertimos en atención domiciliaria y comunitaria o en residencias de ancianos. Creo que es una falsa dicotomía. Necesitamos impulsar ambos modelos”. Puede sonar teórico, pero durante la conversación aporta ejemplos, como el proyecto Green House -residencias pequeñas y con personal estable y bien formado- que han mostrado, también en los peores momentos de la pandemia, lo que puede ofrecer una atención a los mayores alejada del modelo institucional.
PREGUNTA. Una de las citas que hemos escuchado sobre lo ocurrido con la covid-19 y los ancianos en las residencias es que "la pandemia ha levantado el velo de lo que ha sido una enfermedad social invisible durante décadas". Una vez desvelada esa realidad, ¿qué se ha aprendido?
RESPUESTA. En primer lugar, que no estábamos en absoluto preparados para afrontar algo de esta magnitud. Me refiero a equipos de protección personal, pruebas y ventilación de aire adecuada. Todo eso tiene que revisarse. La segunda lección es que en Estados Unidos, y creo que también ocurre en España, tenemos residencias de ancianos demasiado grandes. Hay muchos datos que sugieren que las residencias de ancianos más grandes se asocian con mayores brotes, por lo que necesitamos reducir el tamaño de las instalaciones. Una tercera lección fue que no apoyamos a nuestro personal, por lo que muchos cuidadores abandonaron el sector. Algunos han empezado a reincorporase, pero otros muchos no. Obviamente, necesitamos mejorar las condiciones de trabajo (sueldo, prestaciones), que eran tremendamente pobres. Durante la pandemia de covid hicimos un estudio en Estados Unidos que mostró que ser cuidador de residencias era el trabajo más peligroso; más que los tradicionales, como pescadores o trabajadores forestales (tala de árboles). En el corazón de la pandemia, en 2020, los trabajadores de residencias estaban muriendo a un ritmo mayor que los de estas otras profesiones. No los estábamos protegiendo. También hay otra lección importante que se extrae de por qué unas residencias tuvieron más brotes de covid que otras. Al margen del tamaño y de la disponibilidad de los equipos de protección, en un pequeño estudio vimos que si contaban con más personal, y más trabajadores a tiempo parcial, que asistían en diferentes edificios, había una probabilidad mayor de propagación de la covid. Así que debemos mejorar esos puestos de trabajo, no sólo porque hay que apoyar a los profesionales, sino también porque menos trabajadores por cada residente implica también menos oportunidades de propagación de la infección.
P. Ahora tenemos la sensación de que la pandemia ha acabado, pero ¿es así para todos?
R. Sí, parece que la sociedad ha acabado con ella. En todas partes, también en Madrid, veo que ya casi nadie lleva mascarilla, pero en los entornos de atención a los mayores sigue habiendo mucha vulnerabilidad. Aquí algunas de las medidas claves de la pandemia, como la protección personal, los test, y, en especial, los refuerzos vacunales son aún muy importantes. La pandemia no ha terminado en los hogares de ancianos. Yo diría que ahora tenemos que implicarlos. Nunca fue una buena idea aislarlos, como hicimos en Estados Unidos con la prohibición de visitas. Esa fue una política terrible. En cambio, es necesario apoyarlos con medidas de protección: ahí es donde tenemos que centrar nuestros esfuerzos. Y luego, a largo plazo, cambiar la naturaleza de estos edificios y la forma en que prestamos los cuidados.
“Necesitamos residencias de anciano más pequeñas y cuidadores mejor pagados”
P. Dentro de las recomendaciones que han elaborado desde el panel nacional de expertos al gobierno estadounidense para mejorar la atención en las residencias, ¿cuáles destacaría?
R. El informe de las academias nacionales incluía un conjunto amplio de recomendaciones sobre cómo reformar las residencias de ancianos, y que implicaban, entre otras medidas, cambiar la dotación de personal, aumentar la inversión, cambiar la regulación y reforzar las tecnologías de la información sanitaria. Pero una gran parte de esas recomendaciones ponen el acento en que la atención se centre en el residente y en la inversión en ese tipo de modelos que ponen al residente en el centro. Muchas residencias de ancianos en Estados Unidos, y probablemente también aquí en España, están diseñadas en torno al personal y a una sistematización: todos comen al mismo tiempo; todos se levantan a la misma hora; los cuidadores entran en la habitación cuando les viene bien a ellos… Es un modelo que en cierto modo quita dignidad a los residentes.
P. Es un tipo de recomendaciones que está en línea con el proyecto Green House, un modelo de residencia de pequeño tamaño, implantado en Estados Unidos hace unas dos décadas, y que usted ha estudiado en profundidad.
R. Sí, en realidad, lo que hace Green House es dar la vuelta al modelo convencional en muchos aspectos. Sobre este proyecto, mucha gente se queda con la idea de que son residencias pequeñas, y sí, son así, y como también recogemos en nuestras recomendaciones, hay que dirigirse hacia ese modelo, invertir en renovar las residencias existentes y construir nuevas con esa premisa, pero eso es un objetivo a largo plazo. Es caro construir residencias, es un proceso lento. Así que en el corto plazo, podemos empezar a incorporar otros principios del movimiento Green House, como lo que le comentaba de poner al residente en el centro y también empoderar al personal. Por ejemplo, en la mayoría de las residencias estadounidenses, el sistema es muy jerárquico: el administrador dice a las enfermeras lo que deben hacer, ellas se lo dicen a las auxiliares de enfermería y al final no tienen mucho control sobre su papel. En el modelo Green House, gracias a la estabilidad del personal y a la planificación del trabajo, se mantiene una mayor satisfacción en los equipos. Es lo que recomendamos, y si de momento no podemos tener el edificio pequeño, sí que podemos tener mejores modelos de personal.
"Históricamente, hemos invertido muy poco en telemedicina"
P. En ese modelo y en línea con sus recomendaciones, ¿cuál sería el papel de los médicos?
R. En Estados Unidos tenemos el problema de la fragmentación, pues pagamos por los servicios médicos en el marco del programa Medicare, y por los cuidados a largo plazo a través de Medicaid, y eso repercute en que se pueda contar con ellos en los hogares de ancianos. Un colega llamó en un artículo a los médicos de las residencias "desaparecidos en combate". Hay algunos propuestas innovadoras sobre la atención, como el papel de la enfermera especializada, que tiene un grado avanzado para asumir determinadas funciones de tipo clínico, y puede estar integrada en el edificio. De esta forma se pueden asegurar mejores cuidados y, por tanto, menos traslados al hospital o al servicio de urgencias. Otra fórmula sería la telemedicina. Históricamente, hemos invertido muy poco en ella, pero durante la pandemia tuvimos la oportunidad de hacerlo, y aumento enormemente la atención telemática. Es cierto que a muchos, mayores o no, les gusta estar cara a cara con su médico, pero creo que puede considerarse como una medida muy útil en ciertos servicios donde tenemos escasez de profesionales, como en el campo de la salud mental o en zonas rurales del país. Necesitamos invertir en esto, pues nos ayudará a completar ciertos vacíos, y espero además que lo tengamos presente de cara a futuro.
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