100 profesionales entrevisté durante el confinamiento, en el entorno de la revista científica Gaceta Sanitaria. Ahora después de un año del inicio del estado de alarma y del periodo de confinamiento más largo vivido en España, creo importante recordar algunas de las ideas que nos aportaron algunos de los profesionales con los que conversé. Elijo estas 9 personas y podrían ser otras:
1.Empecé con Empecé con Ildefonso Hernández. Ildefonso es un salubrista de altura, Catedrático de la Universidad Miguel Hernández. Es un dermatólogo dedicado a la salud pública. Fue Director General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad entre 2008 y 2011 y sacó para adelante la Ley de Salud Pública y la ley de tabaco.
Un 22 de marzo de 2020 decía Ildefonso, sobre las recomendaciones a dar a nivel político para mejorar la gestión de la crisis: "Los dispositivos de salud pública a pesar de los esfuerzos que han estado haciendo sus profesionales y sus sociedades durante mucho tiempo, no hemos conseguido convencer a la sociedad de que vea la necesidad de la seguridad sanitaria y cuando hablamos de seguridad sanitaria hablamos de promoción de la salud, de personas capaces de afrontar los problemas, de epidemiólogos suficientes para hacer la contención en el momento que hay que hacer la contención.
La recomendación política no se puede cambiar, no se puede ahora decir que desarrollen la ley de salud pública, que tengamos una agencia española de salud pública que era lo que ponía el primer borrador de la ley y que nos iría bien tener una voz autorizada que trabajara a todo trapo ahora en ofrecer recomendaciones técnicas adecuadas a toda la población, a todas las empresas, a todos los actores de una forma rápida y efectiva. Eso sería ideal y si vemos cómo se está actuando pues lo que están diciendo es que no se hace mucho. Y a pesar de que estén cansados, a pesar de que estén todas las horas de pie, deben también nutrirse de la gente de alrededor, de establecer un diálogo creativo con la sociedad en la medida de lo posible, porque hay mucha gente capaz y es posible que si lo organizan bien haya ideas creativas en muchos ámbitos para poder contribuir a la solución".
2.Estuvo de las primeras Beatriz González López-Valcárcel. Ella es catedrática de métodos cuantitativos en economía y gestión de la Universidad de las Palmas de Gran Canarias. Ha sido presidenta de la AES, presidenta de la sección de Public Health Economics de la asociación europea de salud pública y presidenta de SESPAS.
Y hablando del PIB por CCAA y las diferencias en mortalidad nos decía Beatriz: "A mí me da la impresión de que aquí el porcentaje del PIB dedicado a sanidad es relevante, pero hay otros indicadores también relevantes. Por ejemplo, las residencias de ancianos son un foco de mortalidad y de contagio muy importante en el país. De modo, que estamos hablando del porcentaje del PIB dedicado a la sanidad pero también dedicado a lo sociosanitario.
En contagios hay un problema claro, que es la habitabilidad y la capacidad de aislamiento intrafamiliar. Cuando hay un caso en la familia, no es lo mismo vivir cinco personas en un piso de 40 metros y que no se puede aislar al enfermo porque no va a tener ni baño propio ni habitación propia, que vivir en un chalet con un jardín. Y en este sentido hay una población más vulnerable, que en unas comunidades autónomas pues es mayor proporcionalmente que en otras.
Hay que hacer bajar la curva a través de ir a los focos de infección, y ante los más vulnerables, permitir que se aíslen en casa si no tienen condiciones en la vivienda de aislamiento, llevándolos a hoteles, o vigilar de cerca la residencia".
3.Un tercer entrevistado que ha sido de las personas más presentes en los medios de comunicación es Daniel López Acuña. Daniel, profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública, consultor independiente, mexicano que vive en España. Ha estado más de 30 años en la Organización Mundial de la Salud, estuvo dirigiendo la Dirección de Acción ante las situaciones de Crisis y de asesor del Director General.
Y en esa entrevista Daniel nos contó: "Yo pienso que todo esto nos va a dar la oportunidad para repensar nuestro sistema sanitario y redimensionar y reconducir algunas de las líneas de actuación de trabajo y sobre todo de desarrollos futuros. Hay que usar muchas de las lecciones aprendidas no sólo en términos de la pandemia sino en términos de poblaciones vulnerables, de accesos no equitativos por grupos poblacionales por distintos colectivos a pesar de la universalidad, más elementos de reorientación de servicios con criterios de promoción y prevención. Tenemos los elementos que nos permitirían combinar los ingredientes para transformar y reorientar de la mejor manera un sistema sanitario que tiene enormes bondades y que yo creo que dicho con toda la objetividad y la experiencia internacional es realmente único, emblemático en el mundo por su universalidad y por el desarrollo de los distintos componentes que tiene, pero que tiene elementos a ser afinados y ajustados.
4. Una cuarta entrevista ha sido con Ana Diez Roux. Ana es epidemióloga, decana de la escuela de Salud Pública de Dornsife en Drexel University, en Philadelfia, en Estados Unidos. Es investigadora principal del programa SALURBAL de Salud Urbana en América Latina y conocida internacionalmente por su investigación sobre los determinantes sociales de la salud en la población.
Ana nos cuenta: "Yo creo que es una situación sin precedentes realmente lo que estamos viviendo. No solamente desde el punto de vista de la pandemia en sí, sino desde el punto de vista de las acciones que se están tomando y de las consecuencias que puedan tener las acciones que se están tomando para muchos otros aspectos de la vida, incluyendo consecuencias o impactos sobre cuestiones de salud distintas del Covid-19. Y todavía hay mucha incertidumbre acerca de cómo va a evolucionar la situación. Yo creo que lo que se ha manifestado muy claramente en EE.UU., es la falta de coordinación a nivel nacional de la respuesta, que yo creo que ha sido distinto en otros países, pero por lo menos, en EE.UU. ha sido una respuesta bastante caótica. En algunos casos los estados han intervenido pero con mucha falta de coordinación. Inicialmente, la estrategia primaria de salud pública, en el caso de epidemias como ésta, es identificar casos y aislar a los contactos. Esto hizo que la estrategia de identificar casos y aislar a los contactos, digamos no alcanza, y entonces en muchos países, incluyendo obviamente en España, se implementaron estas medidas bastante drásticas de aislamiento social. Si bien parece, aunque la información realmente que tenemos de la prevalencia, de la infección, de la inmunidad, de la proporción de la población que ha sido infectada, de cuántos casos hay realmente, incluso de la letalidad de la enfermedad, la información que tenemos es muy limitada y éste es uno de los problemas. Entonces, es muy difícil evaluar el impacto de las medidas de distanciamiento social que se han hecho, aunque parece haber algunas indicaciones de que están funcionando.
Lo que pasa es que ahora las preguntas son, ¿qué hacemos ahora?, ¿cómo levantamos estas medidas?, ¿qué impacto puede tener levantar las medidas? Pero al mismo tiempo, hemos visto reducciones dramáticas en los niveles de contaminación ambiental, por ejemplo, reducción de los niveles de contaminación en las grandes zonas urbanas. Y va a haber importantes reducciones en la mortalidad por accidente de tráfico, también por la reducción del transporte automotor. Pero también las medidas de distanciamiento social tienen consecuencias sociales, desempleo, gente que pierde su ingreso completamente y esos impactos sociales tienen consecuencias también para otras condiciones de salud. Así que es una situación muy compleja del punto de vista de los impactos que van a tener en general sobre salud poblacional. El impacto de la pandemia sobre la salud poblacional es muy complejo en realidad, porque opera a través de muchos mecanismos distintos y las respuestas, las políticas que se han implementado también tienen muchos impactos distintos. Algunos que podrían ser buenos para la salud en la medida en que controlan la pandemia, en la medida en que tienen algunos efectos secundarios que son beneficiosos para la salud, como el tema de la contaminación, accidente de tráfico, pero al mismo tiempo también consecuencias sociales que pueden tener muchos efectos adversos para la salud, sobre todo para las desigualdades sociales en salud".
5. Una quinta entrevista fue con Helena Legido. Helena es profesora de Global Health en la Universidad de Singapur y en la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Ella es editora jefe de la revista Journal of Migration and Health y es una persona por tanto que tiene estos dos mundos de Asia y Europa. Últimamente trabaja para la OMS sobre la evaluación de la pandemia.
Helena explicaba sobre el rastreo: "Cuánta gente va a hacer falta en España para hacer rastreo, ya que con la idea de Singapur, una persona puede hacer seguimiento de 33 personas al día, pongamos 30. En el Reino Unido han propuesto contratar 18.000 personas para hacer este trabajo. En EE.UU. están hablando de entre 100.000 y 300.000 personas. Entonces, según mis cálculos, en la parte más baja serían unos 20.000 que harían falta en España. Entonces, cómo vamos a organizar eso. Primero, estas personas les tienen que dar un training, pero tampoco tiene que ser muy complicado porque lo que tienen que hacer es llamar por teléfono, hacer el seguimiento, y hacer el cuestionario. Yo creo que eso podría estar más centralizado quizás en las Comunidades Autónomas. Pero el papel fundamental es la Atención Primaria, y ahí hay que fortalecer la Atención Primaria y que tendrían que estar coordinados por la Atención Primaria, porque ellos son los que van a tener que hacer los test, entonces sería esta coordinación entre la primaria y los que hacen las llamadas. Y en el caso de que tengan síntomas pues hacer la transferencia al hospital. O sea que ahora todo va a tener que estar mucho más organizado.
Para mí España tiene unas mejores atenciones primarias del mundo, por qué no utilizarla mucho más. Lo sabemos todos los expertos en salud. En Asia se vuelven, en Singapur, cuando les explico lo que pasa aquí en España se vuelven locos, siempre me dicen a ver cuándo nos llevas a ver cómo funciona en España, cuando se piensa que Singapur es uno de los mejores sistemas de salud, pero no tiene unos hospitales buenísimos, y tiene la mejor tecnología, pero la atención sanitaria no está tan bien organizada como la tenemos en España. Luego es que una cosa que creo que no va a funcionar en España, y me sabe muy mal decirlo, pero creo que las nuevas tecnologías no van a funcionar, y ahí tenemos que tener una seria conversación porque hablamos de estas aplicaciones, Singapur desarrolló la primera, que se llama el contact trace, que te ayuda a identificar a tus contactos y que en principio era el futuro para todos los países pero los resultados que se están empezando a ver, en Singapur, un país con plena confianza en su gobierno, se la ha bajado un 20 por ciento de la población y únicamente empiezan a funcionar si la utiliza un 60 por ciento de la población. Así que poner todas tus energías en una app y decir que esa es la solución no va a ser, o sea, que tenemos que tener este sistema donde tengamos a gente rastreando, tendremos que tener cientos sino miles de personas haciendo este tipo de rastreo coordinado con la Atención Primaria y la Atención Primaria coordinada también con los hospitales
6. Miguel Hernán es catedrático de epidemiología de Harvard en Estados Unidos. Durante esta última etapa ha sido miembro del comité científico del gobierno de España.
Miguel nos contaba: "He podido confirmar que lo importante que es el papel de la tecnología en el apoyo de la toma de decisiones y esto es algo que ya sabíamos todos pero verlo así en medio de una emergencia de salud pública es muy impactante ver a los epidemiólogos en todo su esplendor en su papel como científicos de datos que es lo que son científicos de datos de salud pero tanto para las decisiones de confinamiento como desescalada los epidemiólogos han jugado un papel clave en la identificación de los datos que hacen falta para tomar esas decisiones.
Si piensas en la fase inicial del confinamiento la decisión más importante era determinar el grado de confinamiento porque esto es algo que nadie sabe cuándo hay que confinar a una población en medio de esta pandemia y aquí he visto como el uso de criterios epidemiológicos y de datos en esta fase sobre ocupación de UCIs, etcétera que fue básica para la toma de decisiones en la fase desescalada serán otros datos los que van hacer falta para poder tener una vigilancia epidemiológica ágil que nos permita saber cómo están las cosas etcétera pero en todos estos puntos encuentras epidemiólogos que aportan la visión estratégica sobre los datos que hacen falta para la toma de decisiones y sobre cómo se generan esos datos".
7. Mirta Roses ha sido Directora de la Oficina Regional de la Oficina Panamericana de Salud y fue la primera mujer que fue Directora de OPS durante diez años.
"Lamentablemente Latinoamérica, es la región más desigual del planeta y entonces ubicar una pandemia de esta naturaleza en situaciones de alta vulnerabilidad social, es un desafío permanente y finalmente el tema económico en los últimos diez años, se ha ido desarmando y se han ido desarticulando muchas de las redes sociales y eso son factores que debilitan y hacen más vulnerable la reacción que la región pueda tener frente a esta pandemia".
8.Sergio Minué, médico de familia y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública.
Sergio dice al respecto de la atención primaria: "Yo creo que el peor de los errores, una vez más, que hemos cometido en España, es precisamente que la respuesta ante la pandemia se dé una respuesta centrada en los hospitales, donde una vez más atención primaria no existe. Eso no es ninguna novedad ni ninguna sorpresa porque la atención primaria sigue sin ser una prioridad para ningún partido político de España, para ningún gobierno de los 17 servicios de salud. Esto es algo que está ahí, que se considera por parte de los políticos y de los medios de comunicación que es esencialmente un papel, podríamos decir complementario y nunca esencial y yo creo que en esta crisis ha puesto de manifiesto precisamente esta valoración de la atención primaria y que la pandemia es un problema que esencialmente depende de que haya más UCI, más unidades de cuidados intensivos, más respiradores o más hospitales y si no tenemos hospitales nos inventamos hospitales en sitios que no reúnen las condiciones para poder ser un hospital, como es el caso de IFEMA y de la fira en Barcelona y en otras comunidades autónomas.
Es curioso que precisamente uno de los países que peor lo está pasando junto a nosotros que es Italia, que fue la primera con un impacto brutal de la pandemia y precisamente en un artículo que publicó el grupo de Nacoti, ponía de manifiesto es que Europa y los países occidentales habían fracasado en su modelo de atender a la pandemia. Se basaba fundamentalmente en que la idea de atención centrada en el paciente que nos hemos llenado la boca durante las últimas décadas de que era como una especie de mantra de nuestros sistemas sanitarios no funcionan en una situación de pandemia que lo que se precisa es una atención centrada en la comunidad donde evidentemente de la misma manera estamos recomendando a las personas que se queden en su domicilio y no salgan, tendríamos que recomendar que la gente se quedara en su domicilio y fueran atendidos por sus equipos de atención primaria. Eso lo publicó el grupo de Nacoti y ha sido en cierta manera una referencia de cara como hay que organizar los servicios por ejemplo en Alemania. En Heidelberg había médicos que iban en taxi perfectamente equipados, cosa que no ha ocurrido tampoco en España, por los diferentes domicilios de los pacientes identificando aquellos casos que mejor podrían beneficiarse de un ingreso en el hospital vistos en su domicilio, en la comunidad y luego nos extrañamos también de que Alemania tenga un número de muertos mucho menor a España teniendo un número de casos similar. Obviamente la razón por la que tiene menos muertos, es que la respuesta para una pandemia de este tipo tiene que basarse en la atención primaria y en cambio no la estamos haciendo.
El único papel que habitualmente se utiliza para la atención primaria es el de “Petra criada para todo” que era una pobre empleada doméstica que prácticamente servía para cualquier cosa y eso es la atención primaria en España: cuando hace falta se los manda IFEMA, cuando hace falta ahora empezarán posiblemente a atender en esas cosas extrañas que quieren montar arcas de Noé o similares y siempre es en función de donde no hay recursos pues vamos a buscar a alguien de atención primaria. En definitiva, yo creo que la pandemia nunca se va a poder controlar si no es con no solo con una participación muy activa de la atención primaria sino sobre todo con una relevancia por parte del sistema sanitario que ahora mismo no existe.
9.María Teresa Ruíz Cantero. María Teresa es catedrática de la Universidad de Alicante de Medicina Preventiva de Salud Pública, es coordinadora del doctorado en Ciencias de la Salud, es miembro del Instituto Universitario de Estudios de Género.
"Cuando empezó la epidemia, me fui a los datos del Ministerio de Sanidad, a las actualizaciones que estaba haciendo diariamente y me sorprendió la poca información que había estratificada por sexo y apenas había información sobre el cruce tan importante que es la edad y el sexo a la vez. En China, se decía que afectaba más a los hombres, que morían más los hombres y que era producido por una serie de factores de riesgo y yo tenía la necesidad de saber si efectivamente, a igual edad, que es uno de los factores importantes y dependiendo de la exposición a factores de riesgo y a la comorbilidad, había más muertes en hombres que en mujeres. Mi sorpresa fue que no podía hacer estos análisis con los datos proporcionados por el Ministerio, todavía no se pueden hacer. De hecho, ahora se pueden hacer menos que antes y ahora hay menos información por sexo que había una vez pasados los diez primeros días de la epidemia, o sea, que denuncio que falta información por sexo, falta información de mujeres y de hombres.
Yendo a la literatura científica, en una búsqueda en Medline, se habla de la productividad laboral y el covid, por supuesto, del estrés postraumático, ahí también meten a las mujeres, sobre todo mujeres. De la exposición a riesgos sobre el tabaco sí que hay algo, sobre la influencia de las hormonas como factor que nos previene y que estimula la inmunidad, tienen una relación con las reacciones inflamatorias. Sí hay una mención a la necesidad de incluir a las mujeres en los ensayos clínicos de los fármacos que ahora mismo se están evaluando en relación con el Covid y hay alguna evidencia de mayor mortalidad en mujeres, en la mayor etapa vital.
Tenemos información que hay más afectación de profesionales sanitarios, y en concreto de mujeres, y hay diferencias estadísticamente significativas en el número de casos, pero no tenemos mucha más información. Al principio me di cuenta que las mujeres en España inicialmente teníamos menor número de casos que de hombres, pero que progresivamente, mirando tendencias, que es como se tienen que mirar las epidemias, aquella situación estaba cambiando, y que las mujeres superaban a los hombres. Miré qué pasaba en el mundo y vemos que en España ha pasado una cosa parecida. En España, durante una etapa, las mujeres, como en Bélgica, como en Portugal o como en Francia, veía cómo iba aumentando el porcentaje de mujeres de casos notificados respecto a hombres. Las mujeres y los hombres tenían igual número de casos hasta que 14 días después del confinamiento, las mujeres empiezan a subir en el número de casos respecto a los hombres, al punto que ahora mismo hay muchas más mujeres con casos de covid en España que de hombres. Yo creo de que ahora mismo hay más mujeres que hombres con covid en nuestro país, y lo hay desde el momento que se produjo el confinamiento y 14 días después, es decir, las mujeres que no trabajan dentro del sector productivo- remunerado, esto es mi hipótesis, sí son expuestas una vez que nos confinamos, muy expuestas, porque son las cuidadoras y son las que realmente se están exponiendo más a padecer el covid. Y recogido a través del programa MoMo, del Ministerio de Sanidad, hoy por hoy hay un mayor exceso de mortalidad en mujeres que en hombres también".
Más de 10 ideas salen sin duda de las claves de estos nueve grandes profesionales del ámbito de la salud pública, nacionales e internacionales, con una visión global e integral que nos ayuden a entender lo que pasó y lo que es y será importante hacer para solucionar lo que nos deje esta pandemia.
Y es que yo creo que España debe trabajar de forma clara y rotunda por una mejora de la atención primaria y de la salud pública. Todo viene porque hace 10 años en la crisis anterior se hizo una política de austeridad con la atención primaria y la salud pública en la mayoría de CCAA y en algunas, la política fue muy dura, lo que ha dañado encontrar la mejor solución para la situación actual de la covid-19.
El gran perjudicado de toda esta situación son además de quien ha fallecido, de las personas de las residencias que se han ido, de los profesionales afectados, por un lado, o de quienes siguen teniendo síntomas y síntomas con un covid persistente, están los pacientes crónicos no covid, que tiene la sensación de no seguimiento, de no controles, de dificultades en acceder a sus pruebas y a sus profesionales, de olvido y abandono. Junto a ello, la pandemia de la salud mental que está marcando ya estos momentos y que los va a marcar más aún en el futuro próximo.
La sensación es que la situación no es fácil, si no diría, muy complicada y ante ello, es imprescindible que todos juntos sumemos. Y es que los efectos de la crisis en la economía son graves. La pobreza se ha incrementado gravemente.
Esperemos que la unidad de acción entre partidos políticos y gobiernos, junto a las políticas puestas en marcha por el gobierno de España y de CCAA ayuden a conseguirlo.
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