La Federación de las Asociaciones Científico Médicas Españolas (FACME), integrada por 46 sociedades científicas, acaba de hacer públicos ocho nuevos documentos en los que se abordan los diferentes tipos de pruebas de diagnóstico en pacientes con síntomas de covid-19.
Los documentos, elaborados en el seno del Grupo de Diagnóstico del Consejo Asesor de FACME contando con las Sociedades federadas con mayor conocimiento sobre los temas abordados, abarcan varios momentos relacionados con la infección causada por el coronavirus y su enfermedad:
1) Pruebas de laboratorio clínico en infección SARS-CoV-2.
La determinación de ciertos biomarcadores hematológicos, hemostásicos, bioquímicos e inflamatorios es esencial en la orientación diagnóstica, establecimiento de la gravedad de la infección por el SARS-CoV-2, selección de opciones terapéuticas y monitorización de tratamiento. El documento recoge la necesidad de establecer, en base a esos biomarcadores, unos perfiles de covid-19, que sean el “resultado del consenso entre los distintos servicios peticionarios y el laboratorio clínico”.
La propuesta de FACME , a modo de ejemplo, es que se estructure en un “perfil básico con pruebas que evalúan el estado general del paciente, detectan las principales alteraciones orgánicas e incluyen pruebas cuyas alteraciones combinadas son frecuentes en pacientes infectados con SARS-Cov-2”. Y por otro, lado, “un perfil ampliado con pruebas que denotan alteraciones propias de diferentes estadios de la enfermedad, que han de ser anexadas al perfil básico atendiendo al contexto clínico concreto del paciente”.
En cuanto a los scores y algoritmos con los que se busca obtener un pronóstico en los pacientes infectados, el documento destaca la publicación reciente del “desarrollo y validación de un score para la estratificación de riesgo de mortalidad en población española (COVID-19 SEIMC score), en el que se incluyen variables fácilmente disponibles en la evaluación inicial de un paciente covid-19: demográficas (edad, sexo), clínicas (presencia de disnea y saturación de oxígeno) y analíticas (ratio neutrófilos / linfocitos y tasa de filtración glomerular estimada CKD-EPI)”. No obstante, advierten de que la interpretación de este tipo de algoritmos, en general, “tenga un carácter orientativo en el diagnóstico y estratificación de riesgo en pacientes con covid-19”.
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2) Diagnóstico de la respuesta inmune de COVID-19.
El documento recoge los diferentes tipos de pruebas disponibles para medir tanto la respuesta inmune humoral como la celular. Esta última se define por la activación de linfocitos T específicos frente a SARS-CoV-2, e intervienen tanto los linfocitos T CD4 como CD8; las pruebas para evaluarla “son complejas y costosas y solo pueden realizarse en laboratorios de inmunología especializado”, advierten.
Sobre la inmunidad humoral, el documento expone que la determinación de anticuerpos puede proporcionar información valiosa respecto a un contagio previo y es una herramienta fundamental para los estudios de seroprevalencia y de respuesta vacunal.
“Las inmunoglobulinas M (IgM) se generan en la respuesta primaria e indican infección aguda en todas las infecciones, mientras que las inmunoglobulinas G (IgG), más abundantes, son las predominantes en la respuesta secundaria. La combinación de ambas, junto a la PCR, es de gran utilidad para entender el momento de la infección. Durante algún tiempo los test rápidos de anticuerpos mostraban IgM persistentemente positivas, siendo un fallo de la técnica en sí; con los nuevos test serológicos esto no es lo habitual y, como en cualquier otra infección, una IgM positiva muestra que la respuesta inmune es primaria. Aunque no se analizan habitualmente las IgA, éstas se secretan en las mucosas y constituyen la primera barrera para la entrada del patógeno al organismo”.
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3) Realización de autopsias clínicas y determinación de virus en muestras parafinadas.
Disponer de una sala preparada es clave, si no, se puede realizar una biopsia con agua gruesa post-mortem.
“Debido a la alta contagiosidad del virus, para realizar el procedimiento [autopsia ] es necesario que la sala de autopsias cumpla unos requerimientos mínimos determinados por el Ministerio de Sanidad”, indica el documento. Entre los requisitos, la sala debe contar con ventilación por extracción para contener aerosoles y disminuir el volumen de los aerosoles liberados en el aire ambiental; presión negativa; filtros HEPA, o equivalente; ausencia de recirculación del aire a otros espacios; mínimo de ventilación de 6 a 12 renovaciones por hora, y sistemas de extracción alrededor de la mesa de autopsias que dirijan el aire y los aerosoles en la dirección contraria al personal que realiza el procedimiento.
Como alternativa a la autopsia, “las biopsias con aguja gruesa post-mortem han demostrado buen rendimiento en los centros en que no se reúnan las condiciones de bioseguridad. Dado que el riesgo de aerosolización es casi mínimo, no se precisarían las salas acondicionadas para BSL-3 o similar descritas anteriormente”.
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4) Diagnóstico microbiológico de la infección aguda por SARS-CoV-2.
El documento recoge las técnicas empleadas, que puede ser de diagnóstico directo (las pruebas diagnósticas de infección aguda, que detectan virus en la muestra biológica de que se trate) o indirecto (serología, que detecta la respuesta de anticuerpos generada frente al virus). En cada situación clínica y epidemiológica se plantean distintos escenarios y tiempos de respuesta, por lo que se escogerá el tipo de más adecuado de prueba, como se detalla en estas recomendaciones.
Sobre la posibilidad de que se produzca un falso positivo en las personas vacunadas, el documento indica que las pruebas diagnósticas de infección activa positivas después de la vacunación “traducen que el paciente se ha vacunado cuando estaba en el período de incubación de la enfermedad. Tiene la misma implicación que en un paciente no vacunado. No existe la posibilidad de resultados falsos positivos vinculados a la vacunación. La vacunación, con las vacunas empleadas hasta ahora, parece ser que no impide la infección, si bien, protege frente al curso grave de la enfermedad. Con la experiencia generada parece que la vacunación puede, además, disminuir la transmisibilidad e infectividad”.
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5) Diagnóstico radiológico COVID-19.
El documento recuerda que la obtención de imágenes en pacientes con covid-19 se indica cuando hay está “evidencia de empeoramiento del estado respiratorio; síntomas moderados a graves de covid-19, independientemente de los resultados de la prueba diagnóstica de covid-19 (en un entorno de alta probabilidad pretest de covid-19 y factores de riesgo de progresión de la enfermedad)”.
También especifica que “en un entorno con recursos limitados donde el acceso a la TC es restringido, la radiografía de tórax puede ser preferible para pacientes con covid-19, a menos que las características de empeoramiento respiratorio justifiquen el uso de la TC”. Y concluyeq que “el papel de las pruebas de imagen en nuestro entorno no es tanto para el diagnóstico, como para evaluar la gravedad, detectar complicaciones o excluir patología alternativa”.
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6) Diagnóstico de SARS-CoV-2 en Pediatría.
Además de revisar cómo incide la covid-19 en la población pediátrica, el documento recoge ciertas peculiaridades que deben tenerse en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico clínico de esta enfermedad.
“En la población pediátrica los síntomas atribuibles a covid-19 son motivo de consulta muy común y la búsqueda de infección por SARS-CoV-2, atendiendo únicamente al criterio clínico, resulta compleja y de dudoso rendimiento”, advierte.
Por un lado, la prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 en la edad pediátrica es, “según la información proporcionada por el SiViEs (Sistema de Vigilancia en España), de un 12,4% del total de los casos notificados”. Asimismo, hay una menor incidencia de casos sintomáticos en relación con la población adulta. “Por otra parte, la recuperación tras la infección en la población pediátrica es de alrededor de 1-2 semanas, no viéndose afectada la recuperación por la carga viral, que suele ser similar o superior a la de las poblaciones adultas”.
En cuanto a la vigilancia epidemiológica, “las pruebas de laboratorio son necesarias para confirmar el diagnóstico de covid-19, porque ningún síntoma o conjunto de síntomas diferencia de manera confiable el SARS-CoV-2 de otras infecciones ocasionadas por los virus adquiridos en la comunidad. Es por ello que, ante todo caso, que sea considerado como sospechoso se recomienda la realización de una prueba diagnóstica de infección activa para la detección de infección por SARS-CoV-2, siendo las estrategias de detección y control semejantes a las utilizadas en la población adulta”.
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7) Diagnóstico clínico de la infección aguda por SARS-CoV-2.
“Por la accesibilidad y rapidez de los resultados, la realización de un AgRDT [test antigénico rápido] sería la primera prueba diagnóstica recomendada para el diagnóstico de una infección aguda por SARS-CoV-2. Un resultado positivo permite la toma de decisión clínica, el inicio del aislamiento y la inmediata búsqueda de contactos”, reza el documento de FACME.
También define como caso sospechoso “cualquier persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos, disnea o ageusia/anosmia”. Considera asimismo como alta sospecha clínica “la presencia de al menos dos síntomas de los anteriores o uno de ellos y, además, mialgias, artralgias, astenia o cefalea”. Las personas con sintomatología compatible con covid-19 que ya han tenido una infección confirmada por PDIA [Prueba Diagnóstica de Infección Activa COVID-19] en los 90 días anteriores “no serán consideradas casos sospechosos de nuevo, salvo que haya una alta sospecha clínico-epidemiológica”.
Recomienda actuar de la misma forma ante los vacunados con el esquema completo, una vez han superado el margen de seguridad establecido por la ficha técnica.
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8) Estudio de contactos.
La importancia del estudio de los contactos para cortar la cadena de transmisión es ya incuestionable en la pandemia. “Salvo situaciones excepcionales, en todos los contactos estrechos debe descartarse la infección mediante una PDIA (Prueba Diagnóstica de Infección Activa). La probabilidad de detectar los contactos infectados en la fase asintomática está muy relacionada con el tiempo transcurrido desde la exposición, por eso es importante realizar el estudio de cada caso en el momento adecuado”, indica el documento, que se extiende en los tipos de pruebas idóneos y el momento adecuado atendiendo a diferentes situaciones epidemiológicas.
En el caso concreto de los cribados periódicos entre profesionales sociosanitarios, recomienda utilizar la RT-PCR en exudado nasofaríngeo; también se puede realizar el cribado mediante test antigénicos rápido, “si bien será necesario confirmar los casos negativos mediante RT-PCR si la prevalencia de la enfermedad o la probabilidad preprueba positiva es alta en la población diana”. El documento indica que no hay conocimiento sobre la periodicidad óptima para esta práctica.
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