La vulnerabilidad frente a las infecciones de los pacientes onco-hematológicos radica en el estado de inmunosupresión profundo que caracteriza estas enfermedades. Las infecciones producidas por virus respiratorios, y por el propio SARS-CoV-2, suelen ser más prolongadas y graves que en la población general. La inmunidad natural y adquirida están seriamente comprometidas en estos pacientes, bien sea porque sus enfermedades afectan a las células progenitoras o a los linfocitos B y/o T, o porque los tratamientos de estas enfermedades producen un reset y posterior hibernación del sistema inmunológico y una incapacidad más o menos duradera de recuperar su función.
El aprendizaje sobre la pérdida de inmunidad y el riesgo de infecciones en el paciente onco-hematológico, y en particular en receptores de trasplante hematopoyético (TPH), ha hecho que desde la década de 1990 se implementara de forma rutinaria tras el TPH la revacunación de los pacientes siguiendo el calendario vacunal vigente en cada periodo. Esta medida ha permitido limitar el impacto de las infecciones prevenibles en estos pacientes y al mismo tiempo observar que, pese a que la enfermedad estuviera bajo control tras el TPH y/o la quimioterapia, un número importante de ellos no consiguiera producir anticuerpos tras la vacunación.
A los hematólogos les ha faltado control en la vacunación de sus pacientes onco-hematológicos
Estudios comparativos entre población general y pacientes con enfermedades onco-hematológicas revelan que estos últimos tienen menos capacidad de generar anticuerpos tras la vacunación. Pese a ello, seguimos encarecidamente recomendando la vacunación, por ejemplo, anualmente contra la gripe. Recientemente hemos observado en una serie de receptores de TPH de los hospitales Clínico y La Fe, de Valencia, que, pese a que la capacidad de generar anticuerpos sea menor que en la población general, la vacuna de la gripe ha sido capaz de reducir su incidencia y amortiguar su severidad en comparación con los no vacunados.
Capacidad variable
Otro de los aspectos aprendidos en diferentes estudios es que la capacidad de generar anticuerpos tras la administración de vacunas varía en función de la enfermedad onco-hematológica, el estado de la enfermedad, el tratamiento, el momento en el que se administra la vacuna y el tiempo transcurrido desde el último tratamiento. La respuesta a la vacunación se optimiza cuando ésta se administra en un plazo de 3-6 meses tras el último tratamiento, o cuando la enfermedad está en remisión. La respuesta humoral en pacientes con hemopatías malignas vacunados de la gripe, neumococo, Haemophilus influenzae y/o del virus de la hepatitis B (VHB) es muy variable, del 0% a 85% según la enfermedad y el momento de administración de la vacuna.
Estudios en pacientes con leucemia linfática crónica, mieloma múltiple o neoplasias mieloproliferativas que han recibido la vacuna BNT162b2 mRNA frente a SARS-CoV-2 apoyan la menor respuesta en pacientes con enfermedad activa o bajo tratamiento, e incluso en aquellos libres de enfermedad o sin tratamiento las respuestas han sido generalmente inferiores a las de la población general. Por ello sigue siendo imprescindible que nuestros pacientes no bajen la guardia y sigan con las medidas de prevención pese a haber recibido la vacuna frente a la covid-19. Estos datos son de especial relevancia a la hora de diseñar programas de vacunación adaptados a las circunstancias de cada paciente con el objetivo de optimizar al máximo una potencial respuesta protectora. Por ello consideramos que la investigación en esta materia en los pacientes con neoplasias hematológicas debiera ser prioritaria.
Desde el grupo español de trasplante hematopoyético y terapia celular (GETH-TC) y en estrecha colaboración con la SEHH y los diferentes grupos de trabajo que la componen vimos necesario elaborar una guía de vacunación frente al SARS-CoV-2 basada en la experiencia adquirida con las vacunas existentes hasta la fecha. Los objetivos de esta guía eran alertar a las autoridades sanitarias nacionales de que los pacientes onco-hematológicos fueran considerados prioritarios en la administración de la vacuna, proporcionar a nuestros compañeros razones para aconsejar sobre el mejor momento para recibir la vacuna en función del tipo de enfermedad y el tratamiento recibido y, por último y no menos importante, poner en marcha un estudio prospectivo de registro de vacunación frente al SARS-CoV-2 en el paciente onco-hematológico a nivel nacional.
Inicialmente la administración priorizó la vacunación siguiendo los criterios de vulnerabilidad en la población general (básicamente por edad) y desde el 11 de marzo de 2021 las autoridades sanitarias nacionales incluyeron como población de alto riesgo a los pacientes con neoplasias hematológicas y receptores de TPH o de terapia CAR-T. Sin embargo, la principal limitación que hemos tenido los hematólogos a la hora de indicar el mejor momento para la vacunación frente al SARS-CoV-2 en nuestros pacientes no es solo la falta de información de los ensayos clínicos (los pacientes con neoplasias hematológicas no estaban representados en los ensayos clínicos), sino más bien la falta de control por parte de los hematólogos sobre la vacunación en nuestros pacientes. Tanto la urgencia en vacunar a la población como la falta de infraestructura sanitaria han impedido que el hematólogo tenga un papel relevante a la hora de indicar el momento más adecuado para cada paciente en función de su enfermedad y del tratamiento recibido. Esto deberá corregirse en un futuro si queremos optimizar las respuestas en nuestros pacientes.
Hay ahora una gran oportunidad de estudiar el efecto protector de la vacuna en patologías hematológicas
A pesar de ello, lejos de verlo como una limitación, esta circunstancia brinda a nuestra especialidad una oportunidad única para poder estudiar el efecto protector de la vacunación frente al SARS-CoV-2 (tanto en términos de inmunidad como de beneficio clínico) en las diferentes enfermedades hematológicas, en los diferentes momentos de cada enfermedad, en los diferentes tratamientos/procedimientos recibidos, en los diferentes grupos de edad y con los diferentes tipos de vacuna administrada. El estudio de la respuesta humoral en cada enfermedad, su duración y su capacidad protectora clínica será de gran relevancia para el futuro.
Del mismo modo, el estudio de la inmunidad celular (linfocitos T memoria) en aquellos que no consigan una respuesta humoral adecuada será muy esclarecedora y justificará la vacunación en aquellos con escasas posibilidades de hacer una respuesta humoral. De este estudio se podrán extraer numerosas respuestas como a quién, cuándo, cómo y con qué vacuna debemos inmunizar a nuestros pacientes. Esta información es posible que no nos sirva para la actual pandemia, pero seguro que podremos utilizarla para futuras pandemias que requieran vacunaciones masivas y nos permitirá realizarlas de una forma mucho más organizada y basada en evidencias científicas más consistentes.
Aunque este ambicioso proyecto no está exento de grandes dificultades, como la falta de financiación pública o privada y la disponibilidad de recursos humanos, estamos convencidos de que los diferentes servicios de hematología harán todo lo posible para contribuir al conocimiento en beneficio de los pacientes. La inversión en investigación para el desarrollo de vacunas frente al SARS-CoV-2 es un hecho diferencial de este siglo. Sin embargo, sería también necesario que se acompañe de una inversión similar en el sistema sanitario para disponer de los recursos e infraestructuras necesarios que limiten el impacto de futuras pandemias en los pacientes, en la economía y en la sociedad.
*Anna Sureda, del departamento de Hematología del Institut Catalá d´Oncología-Hospitalet, Idibell. Universiadad de Barcelona, y José Luis Piñana, del departamento de hematología del Hospital Clínico Universitario de Valencia, Incliva.
'Diana', la revista de las Terapias Avanzadas
coronavirus Diana Off Anna Sureda y José Luis Piñana Opinión Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/2SNKdKd
No hay comentarios:
Publicar un comentario