El nuevo presidente de Gesida, Grupo de Estudio del Sida de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica), aporta -como no podía ser de otra manera- un bagaje clínico e investigador difícil de resumir en pocas líneas. José Ramón Arribas es jefe de la Sección de Medicina Interna y coordinador de la Unidad de Aislamiento de Alto Nivel del Hospital Universitario La Paz de Madrid; director del grupo de investigación de SIDA y Enfermedades Infecciosas del Instituto de Investigación IdiPAZ y profesor asociado de Enfermedades Infecciosas en la Universidad Autónoma de Madrid.
Este especialista, como otros de su generación, ha conocido el virus del sida cuando era una enfermedad mortal y ha tenido que enfrentarse a la pandemia del nuevo milenio. También le vio la cara al virus del Ébola, mientras España contenía la respiración con los primeros pacientes atendidos en su suelo. Pero a diferencia del Ébola y del SARS-CoV-2, Arribas recuerda que ningún ser humano ha podido desarrollar anticuerpos contra el VIH que lo eliminen de forma natural. Por eso, encontrarle una vacuna es un desafío científico sin precedentes.
Toma el relevo en la presidencia de Gesida de la mano de su colega Esteban Martínez (Hospital Clínic de Barcelona) con el objetivo en estos próximos dos años de consolidar el liderazgo de infectólogos y microbiólogos españoles (el Grupo se compone de casi 600 socios) tanto en el campo investigador como en el asistencial.
PREGUNTA. ¿En qué habría que avanzar dentro del campo del manejo del VIH en España?
RESPUESTA. Hay varios retos que superar: en el último informe de 2019 se registraron más de 2.500 diagnósticos; nuestra tasa de infección sigue siendo mayor que la de otros países parecidos al nuestro como Italia, Alemania y Reino Unido. Tenemos la suerte de que somos un país con un adecuado acceso al tratamiento antirretroviral (TAR), pero todavía nos queda bastante por hacer en cuanto al diagnóstico precoz y a la implementación de estrategias de prevención. Al respecto, la profilaxis pre-exposición o PrEP en España ha coincidido con la pandemia de covid-19 y no ha tenido el desarrollo que esperábamos al principio. Aunque la prestación se aprobó en septiembre de 2019, en la actualidad solo hay ocho comunidades autónomas que tienen programas de aplicación. Son unas 5.000 las personas que reciben la PrEP, en un país con una de las incidencias más altas del entorno.
Además, la supervivencia del paciente con VIH ya es similar a la de la población general, pero hay que manejar las comorbilidades asociadas, y queremos jugar un papel importante a la hora de traer la innovación terapéutica, por ejemplo, con los fármacos de liberación retardada.
Con la pandemia de covid parece que el futuro es optimista por la vacuna; en comparación, el VIH, también virus emergente, zoonótico, empezó una pandemia hace 40 años y sigue afectando a millones de personas en el mundo
Otro desafío es pasar el testigo a la nueva generación de personas que se dediquen al cuidado del VIH, y eso se dificulta mucho por la ausencia de la especialidad de Enfermedades Infecciosas.
P. La covid-19 ha frenado a la PrEP en España, pero ¿es tan importante su papel en la prevención?
R. Siempre hablamos de la caja de herramientas de la prevención. La PrEP no es una bala mágica., desde luego, sino un instrumento más. Hay que hacer muchas otras cosas: normalizar el test, detectar lo antes posible para instaurar el tratamiento y que de esa forma sirva de manera preventiva. Da rabia que después de 40 años siga juzgándose a la gente por una infección, que realizarse una prueba de detección pueda causar rechaza.
En cuanto a la PrEP, está más desarrollado en Cataluña, allí se puede administrar en los hospitales que cuentan con unidad de atención a personas con VIH. En Madrid se tomó la decisión, que nos sorprendió a muchos, de administrarla en un único centro sanitario, lo que dificulta mucho el acceso a potenciales candidatos. No ha tenido el desarrollo que esperábamos. Creemos que el Ministerio es consciente de eso, y confiamos en que cuando se normalice la situación de la pandemia, el programa pueda coger una velocidad de crucero.
No obstante, uno de los problemas que plantea la PrEP es la adherencia, aunque ahora están apareciendo fármacos de liberación retardada que podrían ser muy útiles en ese sentido. De hecho, se está demostrando que son más eficaces en la prevención que las pautas orales.
P. ¿Qué supondrán los fármacos de liberación retardada en el tratamiento del VIH?
R. La primera generación de esos fármacos permite administrarlos cada 2 meses mediante inyecciones, pero ya están en marcha combinaciones dobles que probablemente se podrán administrar cada 6 meses, incluso mediante implantes. Esto sería lo más parecido a una curación funcional, porque una persona podría vivir con VIH sin tomar pastillas a diario y con la carga viral indetectable. También tenemos esperanzas en que estas terapias se puedan usar en personas con mala adherencia al TAR oral.
"En Madrid se tomó la decisión de administrar la PrEP en un único centro sanitario, lo que dificulta mucho el acceso a potenciales candidatos"
P. Otro cambio en la TAR sería la terapia doble, aunque no está exenta de controversia.
R. Muchos investigadores españoles han contribuido al desarrollo de esta una nueva forma de TAR y cada vez es un poco menos controvertida. La discusión permanece, pero tiene los días contados, porque las nuevas terapias para el VIH que se están desarrollando son dobles. Ha costado cambiar el paradigma de la terapia triple del 96-97; de hecho, las primeras guías que recomiendan una terapia doble son de los últimos dos años, pero ya son varias las sociedades científicas internacionales, incluidas españolas, las que recomiendan esta estrategia terapéutica en determinados pacientes (sin hepatitis B y sin resistencias a los fármacos de las pautas dobles). Y no olvidemos que los long active, los fármacos de liberación retardada, son también pautas dobles.
P. ¿Es la persona con VIH envejecida un nuevo perfil de paciente?
R. Una de las consecuencias de la pandemia de covid es que hemos comprobado que existen dos tipos de personas que viven con VIH: jóvenes y sin comorbilidades, con los que se pudo hacer telemedicina de forma relativamente fácil durante la pandemia. Y otras, mayores y que tienen más enfermedades, lo que complica la asistencia. Gesida ha trabajado en escalas para evaluar la complejidad de estas personas y determinar quiénes son subsidiarias de un seguimiento más estrecho. Es un reto que queremos abordar de forma científica.
"Los tratamientos de liberación retardada serían lo más parecido a una curación funcional, pues evitan tomar pastillas a diario y mantienen la carga viral indetectable"
R. ¿Se curará algún día la infección por el VIH?
P. No tengo dudas de que habrá un goteo de nuevos casos de curación procedente de los trasplantes de médula ósea de donantes con la mutación genética delta 32. Desafortunadamente, Timothy Brown, el primer paciente curado de VIH, falleció [el pasado septiembre] por complicaciones de su leucemia, si bien hay otros dos casos similares. La pregunta aquí es si habrá una intervención escalable, que pueda administrarse a muchas personas; sobre eso tengo mis dudas, pues debería producirse un salto cualitativo en la investigación. Si ahora estamos encontrando fármacos que permiten una gran esperanza de vida y cada vez son más simples, las intervenciones que conlleven más riesgo no van a superar a los comités éticos. Necesitamos una intervención eficaz, escalable y segura. Dicho esto, España está contribuyendo en la investigación hacia esas estrategias. En concreto, hay socios de Gesida que participan en un estudio que se combina la vacuna terapéutica con el vesatolimod, un agonista del TLR-7.
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P. ¿Por qué cuesta tanto encontrar una vacuna preventiva contra el sida?
R. Cualquier enfermedad infecciosa en la que el organismo es capaz de curarse mediante la producción de anticuerpos indica que la consecución de su vacuna va a ser relativamente sencilla. Con la covid-19 se ha visto que tenemos excelentes vacunas, pero tratamientos regulares, mientras que en el VIH tenemos tratamientos fantásticos y vacunas lamentables. Eso pasa también con el virus del Ébola: a pesar de que es muy grave, el que se salva produce anticuerpos. Pero el organismo de no sabe hacerlo de forma natural con el virus del sida. Nadie se ha curado del VIH porque haya generado anticuerpos protectores. Es un desafío científico monumental.
Tenemos que ser conscientes de que no es una cuestión de inversión, sino de lo extraordinariamente difícil que resulta enseñar a hacer al organismo algo que no hace naturalmente. Dicho esto, hay un gran ensayo clínico, -también con participación de socios de Gesida- llamado el estudio Mosaico, que está ya en fase 3. También es importante destacar que toda la investigación que se ha llevado a cabo en las vacunas del VIH se ha rentabilizado para poder conseguir la vacuna de la covid-19.
Lograr la vacuna del sida no es una cuestión de inversión, sino de superar la extraordindaria dificultad de enseñar a hacer al organismo algo que no hace naturalmente
P. Desde su perspectiva, ¿cómo cree que evolucionará la pandemia de covid-19?
R. Desde luego, la mejor noticia en la pandemia ha sido el desarrollo de la vacuna. A veces se abusa de adjetivo histórico, pero en este caso se puede decir que ha sido un hito haber conseguido una vacuna en un año, aunque, como comentaba antes, hubo todo un esfuerzo investigador previo con otros virus, como el SARS-CoV-1 y MERS-CoV.
Es preocupante la inequidad en la distribución de las vacunas: en países ricos vacunaremos a un porcentaje muy alto de la población, y parece que, de momento, las vacunas protegen frente a las variantes nuevas, aunque habrá que esperar para saber si hay serán necesarias dosis de recuerdo. Pero las vacunas tendrá que diseminarse globalmente, porque si sigue habiendo focos de infección tan grandes como los de África o Sudamérica, no dejaremos de tener un caldo de cultivo para que aparezcan nuevas variantes que nos sigan afectando.
Creo que vamos a un escenario endémico, en el que seguiremos teniendo casos, no sé si estacionalmente o no, y siempre estará el colectivo de la población que no responda bien a la vacuna. Parece, no obstante, que el futuro es optimista. No olvidemos, en comparación, que el VIH, también un virus emergente, zoonótico, empezó una pandemia hace 40 años y sigue afectando a millones de personas en el mundo. Los objetivos de ONUSIDA para 2030 (no superar las 200.000 nuevas infecciones anuales en todo el mundo, entre otros) son muy ambiciosos, pero continúa el gran problema del estigma que dificulta las campañas necesarias.
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