Arrancan las nuevas vacunas
Naiara Brocal | Ilustrador: Gabriel Sanz
Este 26 de septiembre arranca la campaña de vacunación de la segunda dosis de recuerdo contra la covid-19. La amplia cobertura vacunal en países como España y la irrupción de la variante ómicron han cambiado las reglas del juego en la batalla contra el SARS-CoV-2. Pero aunque la situación epidemiológica sea ahora más favorable, la vacunación se sigue postulando como la medida más efectiva para proteger a la población más frágil.
Así, atendiendo al criterio de mayor vulnerabilidad, los primeros en recibir la cuarta dosis serán los mayores de 80 años y los residentes en centros sociosanitarios. Se irá bajando la edad de las personas candidatas a recibir el refuerzo hasta llegar a un tope de 60 años. La administración de la vacuna contra la covid-19 podrá ser en ciertos casos un buen momento para inocular la antigripal.
Las vacunas de ARN mensajero (ARNm) adaptadas a ómicron son las protagonistas de esta nueva campaña de refuerzo. El Ministerio de Sanidad ha anunciado en septiembre que antes de que acabe el mes dispondrá de 16 millones de dosis de vacunas de covid-19, de un total de 44 millones que se recibirán en el último cuatrimestre. Las comunidades podrán hacer frente a la inoculación de la cuarta dosis pero también de la población que queda por recibir el primer, segundo y, sobre todo, tercer pinchazo.
Tanto Pfizer/BioNTech como Moderna tienen fórmulas actualizadas de sus vacunas, diseñadas específicamente frente a la subvariante BA.1 y contra BA.4 y BA.5. Surge así el debate de si es mejor o no recibir la versión más actualizada de la vacuna. Lo cierto es que su efectividad será una cuestión que se tendrá que medir en vida real, aunque los datos sobre inmunogenicidad apuntan a que todas son superiores a la fórmula original frente a ómicron. Los expertos aplauden que en España se vayan a administrar versiones actualizadas a ómicron, y advierten de que las diferencias que pueda haber entre unas y otras no son demasiado relevantes. En realidad, señalan, un segundo refuerzo con la fórmula original también sería una estrategia eficaz frente a la enfermedad grave.
Y es que todavía es pronto para pensar que los fabricantes de vacunas puedan adelantarse al virus y sus variantes y subvariantes. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) advertían hace unas semanas que es inevitable que las vacunas de la covid-19 tengan que someterse a futuras adaptaciones. Pero al mismo tiempo lanzaban un mensaje tranquilizador y apuntaban que los datos preliminares indican que la respuesta inmune inducida por las vacunas adaptadas a BA.1 va más allá de las cepas seleccionadas y cubre otras subvariantes de ómicron como BA.2, BA.2.75 y BA.5.
De nuevo las vacunas de ARNm parten de una mejor posición que el resto. Pero en esta nueva fase de la pandemia su principal competencia pueden ser las de proteínas. Compañías como Novavax e Hipra han desarrollado ensayos que demuestran la eficacia de sus fórmulas como pautas de refuerzo en terceras y cuartas dosis, que avalan su capacidad para conferir protección frente a ómicron.
Por exigencias del guión hubo que probar la efectividad de las pautas heterólogas en momentos críticos de la pandemia. La falta de disponibilidad obligó a tener que combinar vacunas de vector viral con ARNm en primovacunación. Los datos generados entonces suponen un aval a las pautas de vacunación heteróloga, que podrían volver a plantearse de cara a los refuerzos.
Vacunas mucosales
Sin duda un refuerzo heterólogo atractivo sería el que pudiera ofrecer una vacuna de administración intranasal. El anuncio de la aprobación de vacunas mucosales en países como China, India, Irán y Rusia acerca la posibilidad de contar con alguna candidata de este tipo en nuestro medio. Estas vacunas pueden acercar la posibilidad de lograr la tan ansiada inmunidad esterilizante: la gran esperanza es que permitan generar una respuesta inmunitaria suficiente en la nasofaringe capaz no solo de prevenir el desarrollo de la enfermedad de covid-19, sino de evitar la infección y cortar la transmisión del coronavirus.
Este sería un aspecto muy valorado ante la elevada tasa de contagios que se declaran cada vez que surge una nueva subvariante de ómicron. La realidad es que hoy por hoy el perfil de la persona que enferma gravemente de covid-19 no se corresponde con un paciente con una neumonía severa, sino con un paciente frágil, al que la infección descompensa patologías previas. Por eso, la irrupción de nuevas subvariantes de ómicron, que suele venir acompañada de una explosión de los contagios, perjudica muy especialmente a los más vulnerables.
La nueva campaña de vacunación comienza con la certeza de que en esta nueva etapa hay que proteger a la población más susceptible de enfermar gravemente pero con muchas incertidumbres de cara al futuro. ¿Serán necesarios más refuerzos? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Habrá que readaptar las vacunas? La respuesta a todas estas preguntas es mutifactorial y hay muchos posibles escenarios, algunos más optimistas que otros, como que la epidemiología permita que sea la cuarta la última vez que haya que ponerse una vacuna contra la covid-19.
¿En qué consisten las nuevas versiones de Pfizer /BioNTech y Moderna?
Naiara Brocal
Llegan los refuerzos actualizados a ómicron de las vacunas de la covid-19 de ARN mensajero (ARNm), que prometen una mayor respuesta inmunogénica, aunque su efectividad se dirimirá en vida real.
Una vez más, los laboratorios de vacunas de ARNm se han adelantado al resto en el desarrollo y la autorización de sus versiones adaptadas a esta variante. Estas actualizaciones de Comirnaty (Pfizer/BioNTech) y Spikevax (Moderna) contienen dos fragmentos de ARNm del SARS-CoV-2: uno de la cepa original y otro de la subvariante BA.1 (las primeras adaptadas y aprobadas) o común entre los linajes BA.4 y BA.5.
Las primeras vacunas actualizadas a ómicron aprobadas en Europa, las de Moderna y Pfizer/BioNTech dirigidas a BA.1, tienen ensayos clínicos que demuestran una buena respuesta inmunogénica frente a ómicron. Posteriormente Europa dio luz verde a la vacuna bivalente de Pfizer/BioNTech adaptada a BA.4 y BA.5, basando su decisión sobre todo en los datos clínicos de su primera vacuna adaptada (la de BA.1).
Antonio Portolés, miembro del Grupo de Docencia de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC) y jefe de Sección de Farmacología Clínica del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, resalta la importancia de actualizar las vacunas frente a la covid-19: "Las mutaciones del virus intentan evitar la defensa inmunitaria y la pueden llegar a burlar. Adaptar las vacunas a las variantes predominantes o más conflictivas es una estrategia adecuada", defiende.
El farmacólogo explica que las vacunas pueden contener partes comunes a diferentes variantes y otras partes distintas. Como consecuencia, la especialización de la vacuna podría conducir a que su efecto se viera reducido respecto a las formas originales. "Al final, de lo que se trata y resulta relevante es que la vacuna coincida con las variantes en circulación en ese momento".
Subvariantes BA.1 y BA.4-5
En este sentido surge una pregunta natural y es si tiene sentido inmunizar con vacunas adaptadas a BA.1 existiendo las últimas versiones frente a BA.4 y BA.5. a lo que los expertos contestan que estas primeras vacunas adaptadas a ómicron son válidas en el contexto actual. "Son buenas vacunas y hay datos de que la inmunidad que generan es variada y potente", señala Marcos López Hoyos, presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI) y jefe del Servicio de Inmunología del Hospital Marqués de Valdecilla, de Santander.
Los estudios confirman la respuesta inmunogénica frente a ómicron de las nuevas vacunas adaptadas
Si bien el experto admite que "lo ideal" sería contar con las vacunas más actualizadas, advierte de la dificultad de poder inmunizar con la vacuna adaptada a la subvariante predominante del SARS-CoV-2 en cada momento. "Cuanto más adaptada y actualizada esté la vacuna, incluirá epítopos o partes del virus frente a los que no hemos estado inmunizados con las primeras variantes, y ampliará el repertorio de la respuesta protectora. Pero es muy difícil ir por delante de las variantes. Incluso con las adaptadas a BA.4 y BA.5, cuando se empiecen a utilizar, pueden haberse quedado anticuadas frente a la última subvariante".
"El virus va más rápido de lo que lo hacen las vacunas", coincide Carlota Dobaño, jefa del Grupo de Inmunología de la Malaria del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), centro impulsado por la Fundación ‘la Caixa’. "Sobre la mesa, las vacunas adaptadas a BA.4 y BA.5 serán un poco mejores, pero no se sabe que pasará ante nuevas subvariantes".
Refuerzos válidos
En esta línea, el pediatra Fernando Moraga-Llop, vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV) y expresidente de la Sociedad Catalana de Pediatría, considera que "hay que vacunarse con la vacuna que esté disponible". Si bien coincide en que "lo más coherente" sería optar por las más actualizadas, comprende que no tiene sentido insistir mucho en este punto: "No hay grandes diferencias entre ellas e incluso frente a las originales, sobre todo en cuanto a prevención de enfermedad grave, hospitalización, ingresos en UCI o muertes".
El experto de la AEV recuerda que Reino Unido publicó sus recomendaciones sobre la vacunación de refuerzo frente a la covid-19 con motivo de la aprobación de la vacuna bivalente de Moderna para BA.1 en agosto. Estas indicaciones situaban al mismo nivel el refuerzo con la versión actualizada de Moderna, las originales Spikevax y Comirnaty y la de Novavax. Sin embargo, en Estados Unidos, con la aprobación de las vacunas de ARNm bivalentes se ha eliminado la autorización de las monovalentes como refuerzo.
Reino Unido señala que es válido el refuerzo con todas las vacunas de ARNm y Novavax
Y es que, aunque estos refuerzos actualizados han demostrado lograr una mayor respuesta inmunogénica frente a ómicron, su eficacia para prevenir la enfermedad se tendrá que comprobar en vida real. "Porque, como es lógico, no se han hecho ensayos de eficacia sino ensayos de inmunogenicidad y seguridad", advierte Moraga-Llop.
En el caso de las vacunas bivalentes para BA.4 y BA.5, hay datos que avalan su superioridad frente a esta última subvariante, apunta María del Mar Tomás, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc) y microbióloga del Hospital de A Coruña. La experta destaca que hay resultados en animales que muestran un incremento de en torno a cuatro veces la capacidad de neutralización de la subvariante BA.5. "Además, dichas vacunas con formulación bivalente protegerían mejor frente a la infección en pulmón producida por BA.5".
¿Qué cabe esperar de las vacunas de proteínas y los refuerzos heterólogos?
Naiara Brocal
Disponer de vacunas con distintas tecnologías abre la puerta a los refuerzos heterólogos. El uso combinado de vacunas no es una práctica desconocida en la covid-19. En España y en otros países europeos muchas personas que habían recibido la primera dosis de AstraZeneca tuvieron que completar su pauta vacunal con una segunda dosis de vacuna de ARNm. El ensayo Combivacs, del Instituto de Salud Carlos III, demostró que esta estrategia era capaz de inducir una respuesta inmunitaria potente.
Otros estudios clínicos y resultados en vida real corroboraron que esta estrategia se traduce en mayores niveles de anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2 y una mayor respuesta de células T frente a la vacunación homóloga, ya sea en pauta primaria como de refuerzo. Si bien es cierto que o no hay tantos datos, o directamente no se ha visto este mayor efecto protector cuando la secuencia de vacunas es la inversa y primero se administra una vacuna de ARNm y luego se pasa a las de vector viral.
Para Carlota Dobaño, investigadora del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), la pandemia ha sido la prueba de fuego de las pautas heterólogas. "En modelos animales se sabe que estas pautas funcionan muy bien, pero no todas las combinaciones sirven", advierte la experta. "No se conoce del todo bien el mecanismo pero al final, si se expone al organismo a diferentes tipos de vacunas, se activan distintos grupos celulares y se amplía la potencia de la respuesta inmune", aclara.
Los estudios están avalando que las pautas heterólogas con vacunas de proteínas resultan bien toleradas
"Frente a la incertidumbre inicial, las pautas heterólogas han venido a mostrar en general mayor eficacia en muy diferentes clases de combinaciones, por lo que actualmente se están recomendando", corrobora Antonio Portolés, de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC). "Incluso si hubiera una de mecanismo muy diferente, como las de acción mucosal, probablemente pudieran generar una sinergia interesante. Todo esto debe estudiarse y demostrarse".
Vacunas de proteínas
De cara a los refuerzos, el presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI), Marcos López Hoyos, confía en que la incorporación de vacunas de proteínas recombinantes ofrezca una alternativa a las pautas homólogas con vacunas de ARNm que puedan llegar a ofrecer una protección superior. "La vacunación heteróloga puede ser de mayor utilidad a la hora de conseguir una protección incluso con vacunas que no incluyan variantes tan nuevas, como las de Novavax e Hipra, que ofrecen la posibilidad de obtener una respuesta más efectiva".
En este sentido, el inmunólogo expone que hay datos con la vacunación heteróloga en la segunda y la tercera dosis que apuntan a una mayor efectividad en cuanto a la respuesta inmunitaria. "Aunque desde el punto de vista clínico no parece que pueda haber grandes diferencias".
La tecnología de proteínas recombinantes es una vieja conocida en vacunología y ha posibilitado el desarrollo de vacunas como la de la gripe, la hepatitis A y el papilomavirus. "En general son vacunas muy buenas, que generan respuestas de anticuerpos muy elevadas. La esperanza es que sean las más eficaces, y para las dosis de refuerzo, tendría en cuenta estas opciones", señala Dobaño.
La vacuna Nuvaxovid, de la estadounidense Novavax, está autorizada en la Unión Europea tanto para el refuerzo homólogo como para el heterólogo. Aunque se diseñó a partir de la primera secuencia genética del coronavirus SARS-CoV-2, la compañía señala que los datos preclínicos apuntan a que induce respuesta inmune contra las variantes de ómicron, incluidos sus sublinajes BA.4 y BA.5.
Fernando Moraga-Llop, vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV), considera que "habría que favorecer las pautas heterólogas" con refuerzos con estas vacunas de proteínas recombinantes y adyuvadas. En concreto, Moraga-Llop destaca el potencial en este escenario de la vacuna de la española Hipra, que contiene la región de unión al receptor de las variantes alfa y beta y se considera capaz de generar una respuesta inmunitaria frente a diferentes variantes del virus. "Sobre todo frente a las variantes coronavíricas de beta, ómicron y también delta y la ancestral, con un aumento importante de los linfocitos así como de la inmunidad celular".
Subvariantes de ómicron
Esta vacuna ha demostrado que ofrece protección frente a las subvariantes de ómicron, incluidas las más actuales, agrega María del Mar Tomás, experta de la Sociedad Española de Microbiología Clínica (Seimc). "Resultados iniciales muestran cómo protege frente a las subvariantes BA.2 y BA.4/BA.5".
Además, la experta resalta que hay estudios que avalan su eficacia frente a ómicron como dosis de refuerzo en personas previamente vacunadas con alguna de las dos vacunas autorizadas elaboradas con ARN mensajero.
Catorce días después de la administración de la vacuna de Hipra hay un incremento de los anticuerpos neutralizantes contra las subvariantes BA.2 y BA.4/BA.5 de ómicron, "mostrando una protección duradera y efectiva", resalta Tomás.
Dos semanas tras la vacunación con Hipra, aumentan los anticuerpos frente a BA.2 y BA.4/BA.5
Uno de los temores es que la combinación de vacunas pudiera incrementar los efectos adversos. Sin embargo, la experta de la Seimc afirma que hay diversos trabajos que avalan que estas pautas heterólogas son bien toleradas. "Si bien la investigación está en curso para proporcionar más evidencia sobre la seguridad a largo plazo, la duración de la inmunidad y la eficacia, el uso de calendarios de vacunación heterólogos puede ofrecer flexibilidad en términos de opciones de vacunación", recuerda la experta.
El respaldo a este tipo de combinaciones de vacunaciones, apunta asimismo la portavoz de la Seimc, favorece que el máximo de personas puedan ser vacunadas y protegidas lo antes posible.
¿Para quiénes y durante cuánto tiempo habrá que administrar refuerzos?
Naiara Brocal
Comienza la vacunación con la cuarta dosis contra la covid-19 en España, que de momento se reserva para la población vulnerable, con un límite de edad en los 60 años. El contexto difiere mucho de cuando se empezó a administrar la primera generación de vacunas. Sin embargo el objetivo sigue siendo el mismo: evitar el desarrollo de enfermedad grave, los ingresos y las muertes.
"La covid-19 no está generando las neumonías agresivas del principio. Pero sí provoca una descompensación de cuadros crónicos en personas vulnerables, que suelen ser los pacientes con edades avanzadas y múltiples patologías", advierte el presidente de la Sociedad Española de Inmunología (SEI), Marcos López Hoyos. Recuerda que enfermedades más o menos banales como una gastroenteritis se pueden cobrar un alto precio en pacientes frágiles e incluso llevarles al fallecimiento.
Personas vulnerables
Las comunidades autónomas comenzarán a vacunar a las personas candidatas atendiendo al criterio de mayor vulnerabilidad. "Hay que empezar por los mayores de 80 años. Otro grupo muy importante son las personas de las residencias geriátricas y después el personal sanitario. Están todos los grupos riesgo, sobre todo los inmunosuprimidos y, muy importante, las personas que no han recibido la tercera dosis", expone Fernando Moraga-Llop, vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV).
Si bien hace unos meses Sanidad barajaba que toda la población tendría que recibir la cuarta dosis, de momento se ha puesto el límite en los 60 años. El experto de la AEV coincide en que no será necesario extender la cuarta dosis a otros grupos de edad "si se mantiene la evolución epidemiológica de la pandemia".
Otra incógnita es si serán necesarios nuevos refuerzos. Es difícil predecir futuras decisiones de salud pública sobre quintas dosis o vacunaciones anuales según el conocimiento actual. "Las recomendaciones tendrán que adaptarse al nivel de riesgo de cada colectivo, y eso depende de la susceptibilidad individual y de la virulencia que presente el virus", recuerda Antonio Portolés, miembro del Grupo de Docencia de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC).
Por parte del huésped, se han identificado grupos de riesgo por edad y comorbilidades que permiten predecir la necesidad de refuerzos. Pero no se conoce del todo por qué la inmunidad difiere entre unas personas y otras. También dependerá de cómo evolucione el virus: "Tal vez con el tiempo acabe comportándose como un virus del resfriado común", afirma Carlota Dobaño, investigadora del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal).
Precisamente el ISGlobal participa en el estudio internacional END-VOC, que puede ayudar a dar respuesta a muchas de las cuestiones sobre las que dependen las revacunaciones. Su objetivo es generar conocimiento sobre la transmisibilidad, patogenicidad y capacidad de generar reinfecciones de las variantes del coronavirus a través del seguimiento de cohortes. Tiene tres años de duración y está financiado por la Comisión Europea con diez millones de euros.
Los refuerzos se decidieron sin saber si todos los necesitaban; ahora se harán con datos
"En cuestiones como la dosis de recuerdo se han adoptado decisiones según el método de prueba y error, sin saber si todas las personas la necesitaban. También en cuanto al intervalo entre dosis ha habido mucho espacio para mejorar. En esta fase queremos poder adoptar decisiones de forma más racional, con datos detrás", expone la investigadora.
La necesidad de revacunaciones y nuevas adaptaciones de las vacunas a variantes y subvariantes dependerá asimismo de la capacidad evolutiva del SARS-CoV-2 y el desarrollo de nuevas variantes que puedan provocar un incremento de enfermedad grave y por tanto de hospitalizaciones y muertes cada otoño e invierno, alerta María del Mar Tomás, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc). "Una posibilidad sería la disminución de la capacidad de desarrollar nuevas variantes virulentas por parte del SARS-CoV-2 tras esta campaña de vacunación".
En todo caso, no parece probable que las vacunas de covid-19 tengan que reformularse con un patrón tan claro como pasa con las vacunas antigripales. "Todas las grandes olas se han asociado a las variantes de preocupación, pero no ha habido una cadencia tan clara. Puede que con el tiempo se pueda predecir, pero dudaría que de una forma tan establecida como sucede con la gripe", expone la experta del ISGlobal.
Vacunas del futuro
Las futuras revacunaciones pueden depender de la llegada de nuevas vacunas superiores a las actuales. En este sentido, el presidente de los inmunólogos se muestra optimista a raíz de las noticias de que en países como China, India o Rusia ya disponen de las primeras vacunas intranasales e inhaladas. La gran esperanza es que estas vacunas sean capaces de cortar la transmisión y reducir las infecciones.
"Nunca pensamos que tendríamos vacunas contra la covid-19 en tan poco tiempo y ahora hay las primeras nasales, por lo que hay visos de que podamos tener este tipo de vacunas en nuestro entorno en un futuro no muy lejano", afirma López Hoyos.
No parece probable que las vacunas covid deban reformularse como ocurre con las antigripales
"La evolución de la pandemia está muy condicionada por el hecho de que con las vacunas actuales sabemos que a los cinco meses hay una gran pérdida de la inmunidad humoral. Persiste la celular, que es muy importante. Si las vacunas son capaces de prevenir la enfermedad sino la infección, ya nos estaríamos colocando en una situación más favorable", afirma Moraga-Llop.
En esta línea, destaca que la otra gran promesa de la investigación es el desarrollo de vacunas capaces de proteger frente a múltiples variantes (multivalentes) o incluso distintos coronavirus. Para ello, Dobaño aclara que se trabaja por dos vías: en el desarrollo de tecnologías que permitan los poliantígenos y en la búsqueda de las partes más conservadas de los virus con el objetivo de desarrollar una respuesta protectora suficiente. "De forma que si en el futuro emergiera un nuevo coronavirus, ofrecieran inmunidad cruzada suficiente para proteger frente a la siguiente pandemia".
Quedan muchas discusiones por delante sobre el futuro de las revacunaciones. "Sin duda va a ser un tema de debate y aprendizaje. Hay que hacer un plan de boosting y definirlo bien", expone López Hoyos.
"Hay que determinar que inmunidad generan las vacunas, durante cuánto tiempo y cómo protegen para adoptar decisiones. Conocer cómo se mantienen los títulos de anticuerpos y el perfil de células que son la que realmente están protegiendo frente a la enfermedad".
¿Cuándo tendremos vacunas inhaladas y lograrán la inmunidad esterilizante?
Naiara Brocal | Sonia Moreno
Las vacunas mucosales frente a la covid-19 ya son una realidad en algunas regiones del mundo, pero todavía faltan datos para situar su importancia. Hay al menos cinco vacunas de este tipo autorizadas en China, India, Irán y Rusia. En total, hay más de cien vacunas mucosales frente al coronavirus en desarrollo, de las que aproximadamente veinte han llegado a ensayos clínicos en humanos. Los métodos de administración incluyen sprays, gotas, aerosoles y pastillas.
Según publica Nature, China ha autorizado la vacuna de CanSino Biologics Convidecia Air como refuerzo. Contiene el mismo componente que la vacuna inyectable del mismo laboratorio. El nebulizador convierte el líquido de la vacuna en un aerosol que se inhala. Sin embargo, la vacuna india, de Bharat Biotech, BBV154, se ha aprobado para la inmunización primaria en dos dosis.
Ambas son vacunas de vector viral que se sirven de un adenovirus para enviar el material genético del SARS-CoV-2 hasta las células del huésped. Las compañías señalan que han completado los ensayos de fase III, pero no han publicado resultados.
Inmunogénicas
Los datos de fase II con la vacuna inhalada de CanSino como refuerzo muestran que es capaz de elevar los niveles de anticuerpos en sangre por encima de la inyección. Según Bharat Biotech, su vacuna también se mostró eficaz en comparación con su vacuna inyectable Covaxin.
Aún menos información hay sobre la vacuna en spray nasal de Razi Vaccine y el Instituto de Investigación Serum, autorizada en Irán. Tampoco se sabe apenas nada de las dos versiones mucosales de la rusa Sputnik V, aprobadas en Rusia en marzo (en spray nasal) y julio (Salnavac, en gotas nasales).
Tanto la vía de administración en gotas como la de aerosoles presentarían el antígeno en la mucosa respiratoria, por lo que, utilizando las formulaciones y equipamiento adecuados, deberían ser similares, indican los expertos. Puesto que los inhaladores con aerosoles ya se utilizan para otros medicamentos y son un sistema del que más se sabe, probablemente sea más fácil de implementar para vacunación.
Vacuna española
El investigador Luis Enjuanes, del CSIC, trabaja en una vacuna inhalada desde la irrupción de la pandemia. Son parte de ese equipo del Centro Nacional de Biotecnología (CSIC) las investigadoras Isabel Sola y Sonia Zúñiga, quienes opinan, a tenor de las recientes aprobaciones de vacunas inhaladas, que "puede facilitar que se aprueben en otros lugares, aunque no quiere decir que se tarde menos en revisarlas y aprobarlas. De hecho, tenemos el precedente de vacunas para covid que se han aprobado en estos países y no se han aprobado por la EMA [Agencia Europea de Medicamentos], bien porque no lo han solicitado, o bien porque los ensayos no cumplían con los criterios que exige la agencia".
Las recientes aprobaciones de inhaladas podrían favorecer la de la candidata intranasal del CSIC
En estos momentos, varios candidatos a vacuna intranasal se evalúan en ensayos clínicos en humanos en Europa y Estados Unidos. "Uno de ellos es la vacuna de AstraZeneca administrada intranasalmente. Podría esperarse que alguno de estos ensayos se complete con éxito, lo que nos acercaría a la posibilidad de su aprobación por las agencias del medicamento en un futuro más o menos próximo", continúan las investigadoras.
Sobre la mesa está si las vacunas con esta vía de administración permitirán alcanzar la ansiada inmunidad esterilizante. Antonio Portolés, experto de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC), explica que con estas vacunas se espera que induzcan una respuesta local en la mucosa (aparte de la general), por medio de células inmunitarias e inmunoglobulinas. "Al actuar desde el principio en la zona de entrada del virus, se espera que actúe como barrera, impida el paso y lo bloquee, con lo que cabría esperar que pudiera llegar a producir una inmunidad esterilizante, pero es algo que debe demostrarse antes de darlo por hecho", advierte.
Así lo destacan también Sola y Zúñiga: "Los resultados en modelos animales con las versiones intranasales de las vacunas apoyan la posibilidad de alcanzar esta inmunidad. Ahora hay que confirmar mediante ensayos clínicos que se alcanza en humanos".
Como refuerzo heterólogo
Los expertos coinciden en que, teóricamente, estas vacunas serían el refuerzo heterólogo ideal. El vicepresidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV), Fernando Moraga-Llop, resalta el interés de estas vacunas en el contexto de las últimas olas de ómicron. "No han sido graves pero sí de una tremenda contagiosidad, y entre los contagiados puede haber personas vulnerables que tengan una forma grave o fallezcan", explica.
En España pueden encontrarse ejemplos de vacunas mucosales comercializadas, como la vacuna antigripal pediátrica en pulverización nasal o la vacuna oral frente al rotavirus. El experto de la AEV expone que también la vía oral ha permitido inmunizar frente a la polio, pero en los países en los que se ha erradicado la enfermedad se pasa a la vía parenteral.
Las recientes aprobaciones de inhaladas podrían favorecer la de la candidata intranasal del CSIC
Tanto la vacuna de CanSino como las rusas son reformulaciones de vacunas intramusculares. Por su parte, la vacuna nasal frente a la gripe Fluenz Tetra es un virus vivo atenuado. "Las vacunas que en principio parece que tienen más dificultades para pasar a la vía nasal son las de ARN mensajero, porque las partículas de carácter lipídico no se pueden administrar por esta vía. Habría que hacer modificaciones previas", expone Moraga-Llop.
Junto con las complicaciones tecnológicas para desarrollar este tipo de vacunas, otra limitación importante es el desconocimiento de la inmunidad mucosal frente a la sistémica, advierte Carlota Dobaño, del ISGlobal. "Es más fácil estudiar la sangre que los tejidos mucosales y se conocen mucho mejor las respuestas que se generan".
Asimismo, se desconoce si este tipo de vacunas pueden perder efectividad en personas previamente vacunadas o infectadas. Dobaño explica que la vacuna nasal de la gripe funciona muy bien en niños pero no tanto en adultos. "Una persona mayor ha estado muy expuesta a la gripe a lo largo de su vida y tiene una cierta inmunidad, por lo que cuando la vacuna entra, es reconocida por el sistema inmunitario y la bloquea. Es un efecto de enmascaramiento que también se ha visto en niños con anticuerpos maternos cuando son vacunados. No siempre pasa, y sería una muy mala noticia que pasara en covid-19".
Otra amenaza a la ansiada inmunidad esterilizante son las variantes del virus. "Si la inmunidad se dirige a epítopos o partes de los antígenos que mutan, se puede generar un problema como pasa con el resto de vacunas. Pero al final hay una mezcla de respuesta inmune frente a las partes más y menos conservadas del virus, por lo que las variantes bajan la eficacia de las vacunas pero no la reducen a cero".
Por otra parte, un escollo que pueden encontrar estas el mayor escrutinio de los reguladores por la novedad de la vía de administración. "Como con cualquier otra vacuna, las agencias reguladoras exigen demostrar la eficacia y seguridad del candidato. La seguridad hay que evaluarla cuidadosamente para demostrar que no hay efectos adversos asociados a la nueva ruta", afirman Zúñiga y Sola. Nadie quiere el riesgo de que un inesperado efecto secundario obligue a la retirada del producto, como ocurrió en 2001 con la vacuna antigripal suiza que se asoció con un aumento de la probabilidad de parálisis facial temporal.
Por todo ello, se comprende que es una buena noticia que la vacuna nasal del CSIC también se esté desarrollando en una versión intramuscular, que tendría el camino más allanado para la lograr la aprobación.
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