La depresión mayor afecta a aproximadamente 40 millones de personas en Europa y es la principal causa de discapacidad en todo el mundo. De estas personas, cerca de un tercio no responde a los tratamientos actualmente disponibles.
La probabilidad de obtener respuesta ante un primer fármaco antidepresivo está en torno al 60%, para el 40% restante hay otras líneas terapéuticas, pero un 20% de los pacientes no mejoran tras las sucesivas líneas farmacológicas. Pacientes y profesionales con depresión resistente a las terapias llevan años sin novedades, pero el panorama está cambiando.
Un claro ejemplo es la aprobación de la esketamina, un derivado de la ketamina que se ha mostrado muy eficiente para la depresión resistente a antidepresivos. El Ministerio de Sanidad ha dado luz verde a la obtención de precio y reembolso de esketamina para pulverización intranasal, el primer y único tratamiento aprobado en España para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento.
Comercializado como Spravato por la farmacéutica Janssen Pharmaceutical Companies of Johnson & Johnson, esketamina nasal está indicada en combinación con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) en pacientes que no han respondido al menos a dos tratamientos antidepresivos diferentes en el episodio depresivo actual de moderado a grave. Sería esta la definición de un trastorno depresivo mayor que podría beneficiarse de esta molécula.
Molécula de rápido inicio
Una de las principales aportaciones de esketamina intranasal es que su efecto rápido de inicio, eficaz desde las primeras 24 horas de su administración, lo que confronta con las entre 5 u 8 semanas de inicio del efecto de los antidepresivos clásicos.
Estas propiedades, unidas a la combinación de un antidepresivo oral de nuevo inicio, convierte al nuevo tratamiento es una "innovación terapéutica en Psiquiatría; una 'rara avis' que no aparecía desde hace 50 años. Es un cambio de paradigma para ese 20-30% de pacientes que no acaban de responder a los tratamientos farmacológicos u a otras terapias contempladas”, considera Josep Antoni Ramos Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Vall d’Hebrón, en Barcelona.
Y es que precisamente, el hecho de no poder tratar de una forma rápida a pacientes con depresiones graves y que no responden a otras terapias ha sido tradicionalmente, uno de los 'caballos de batalla' para esta enfermedad por las secuelas de morbimortalidad que puede conllevar este vacío terapéutico.
Marina Díaz Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, señala que precisamente la depresión grave es uno de los factores que entraña mayor riesgo de suicidio: 20 veces mayor que el resto de la población.
"Disponer de un tratamiento de acción rápida pemitirá reducir las posibilidades de suicidio, así como de los síntomas residuales y de cronificación de la enfermedad, hecho que se produce en uno de cada cuatro pacientes. Un tratamiento que ofrece alivio rápido mejora la adherencia por parte del paciente".
A pesar de que en Psiquiatría no existen aún biomarcadores que guíen al clínico a reconocer de forma rápida quién puede ser susceptible de resistencia terapéutica, Díaz Marsá explica que el perfil del paciente recurrente es aquel que presenta depresión mayor grave, de mediana edad, que ha requerido hospitalización en algunos de los episodios depresivos, que manifiesta elevada ansiedad y que tiene síntomas residuales entre episodios.
"Uno de cada tres pacientes con depresión grave no va a responder a los tratamientos previos. Así, esketamina intranasal, junto con la combinación farmacológica propuesta en la indicación, es una forma de devolver la luz a los ojos de estos pacientes".
Sistema glutamatérgico y respuestas
Esketamina es un antagonista del receptor glutamatérgico de N-metil-D-aspartato que cuenta con un nuevo mecanismo de acción, lo que significa que actúa de manera diferente a las terapias actualmente disponibles para depresión. Restaura las conexiones sinápticas entre las células cerebrales, lo que permite una mayor actividad y comunicación entre regiones específicas del cerebro.
Según los resultados de los ensayos clínicos, se considera que este aumento en la actividad y la comunicación conduce a una mejoría en los síntomas de la depresión. La alteración de neurotransmisores, como la serototina, la dopamina, la noradrenalina y más recientemente el glutamato, entre otros, suponen una vulnerabilidad biológica.
Con la introducción de esta molécula se actúa sobre el sistema glutamatérgico, incrementándolo de forma indirecta, lo que da lugar a su eficacia. De hecho, y según los estudios clínicos llevados a cabo, "cerca del 60% de los tratados responden y consiguen que sus síntomas remitan", señala Ramos-Quiroga.
A su juicio, nos referimos a depresiones que no han respondido a varios tratamientos previos. Esta terapia va a cambiar la forma de actuar con pacientes que requieren una estancia media en el hospital de aproximadamente un mes. Ahora, en pocas horas, días, podemos reducir las estancias hospitalarias, con lo que esto conlleva para su calidad de vida y de ahorro para el sistema sanitario", señala este psiquiatra.
La aprobación de esketamina intranasal se basa en datos de un programa de ensayos clínicos en personas con depresión resistente al tratamiento que ha incluido a más de 1.600 pacientes, entre ellos pacientes españoles. Los cinco ensayos fase III incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de prevención de recaídas, y un estudio de seguridad a largo plazo.
Los datos han demostrado que el tratamiento con esketamina pulverización nasal, más un antidepresivo oral de nuevo inicio, se asoció a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (entre los 18 y los 64 años), siendo eficaz desde las primeras 24 horas.
Control hospitalario
Aproximadamente el 70% de los pacientes tratados con esketamina respondió al tratamiento, con una reducción de síntomas de alrededor del 50%. Los mismos ensayos ponen de manifesto que el tratamiento continuado con esketamina para pulverización nasal en combinación con un antidepresivo oral redujo el riesgo de recaída en un 70% entre los pacientes que lograron una respuesta estable y en un 51% en los pacientes que alcanzaron una remisión estable, en comparación con el tratamiento continuado con antidepresivo oral combinado con placebo para pulverización nasal.
Los profesionales consideran que la vía intranasal representa un gran potencial para el tratamiento de enfermedades del SNC por su rapidez de acción, potencial reducción de efectos secundarios sistémicos y autonomía para el paciente. En este caso, esketamina está diseñado para la administración por el propio paciente, como los que se emplean para la rinitis, bajo la supervisión de un profesional sanitario hospitalario. "Su efectividad se produce partir de las 24 primeras horas, reduciendo los síntomas depresivos en el día 28 y el riesgo de recaídas, y con un perfil de tolerabilidad favorable", indican los estudios.
Sobre su administración sanitaria, Ramos Quiroga explica que es porque uno de los efectos adversos puede ser "el aumento de la tensión arterial, y este control por parte de los profesionales sanitarios permite una intervención adecuada en caso necesario".
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