Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) o glifozinas son la última familia de medicamentos en unirse al arsenal de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FER) y tienen datos de reducción de las hospitalizaciones y la mortalidad en IC con fracción de eyección conservada (IC-FEC). Estos medicamentos orales, inicialmente disponibles para el tratamiento de la diabetes tipo 2, están sumando nuevas indicaciones en pacientes sin diabetes por sus beneficios cardiovasculares y renales. Tanto dapaglifozina (Forxiga, de AstraZeneca) como empaglifozina (Jardiance, de Boehringer Ingelheim y Lilly) tienen en Europa la autorización de comercialización en IC con fracción de eyección reducida.
En España dapaglifozina es el primer iSGT disponible en IC. AstraZeneca anunció en septiembre su lanzamiento en IC-FER amparada en los resultados del ensayo Dapa-HF. En este estudio de fase III el fármaco redujo un 26% el riesgo relativo del objetivo compuesto de muerte cardiovascular o empeoramiento de eventos de IC, incluida la hospitalización por esta causa.
Empaglifozina demostró eficacia en esta indicación en el ensayo Emperor-Reduced, donde se vio una reducción del 25% del riesgo de muerte por causa cardiovascular y hospitalización por IC. Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la insuficiencia cardiaca publicadas a finales del mes de sitúan a los iSGLT2 en IC con fracción de eyección reducida en primera línea de tratamiento.
Laguna terapéutica
Además, han generado mucha expectación los resultados de empaglifozina en IC fracción de eyección preservada. Las compañías han anunciado en octubre que la agencia estadounidense FDA ha concedido la designación de terapia innovadora a empaglifozina para IC-FEC gracias a los resultados del ensayo de fase III Emperor-Preserved, presentados en el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2021) y publicados en The New England Journal of Medicine. Con esta designación, la FDA reconoce que existe una importante laguna terapéutica.
Desde septiembre dapaglifozina está disponible para IC-FER en pacientes con y sin diabetes
Los resultados, los primeros que muestran la eficacia de un iSTLT2 en IC con fracción de eyección preservada, muestran una reducción del 21% en el objetivo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por IC. Sin embargo, José González Costello, presidente de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), advierte de que este resultado se obtuvo a expensas de la reducción de los ingresos. En este estudio la hospitalización por IC se produjo en el 8,6% de pacientes con empaglifozina y en el 11,8% del placebo; la muerte por causas cardiovasculares, en el 7,3% de empagliflozina vs el 8,2% en el grupo de placebo. Aun así, el cardiólogo advierte de que "son resultados muy positivos".
A raíz de lo que se conoce hasta la fecha sobre estos fármacos, González Costello entiende que "benefician claramente a los pacientes con fracción de eyección reducida. Si bien, en pacientes con fracción de eyección ligeramente reducida, entre el 40% y el 50%, y preservada, van a ser una opción terapéutica, y es importante destacarlo porque más allá del diurético no tenemos ningún otro fármaco con indicación".
La FDA ha reconocido el potencial de empaglifozina en fracción de eyección reducida
El presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), José Polo, coincide en que es una "buena noticia" disponer de una nueva opción terapéutica para IC, "que es una patología muy prevalente y con una elevada mortalidad". Polo se muestra esperanzado por el desarrollo de estos medicamentos en IC con fracción preservada, "en la que cubren un hueco muy importante, porque hasta ahora ningún fármaco ha demostrado beneficio en estos pacientes".
Pese al lanzamiento reciente de dapaglifozina en insuficiencia cardiaca, los médicos ya disponen de experiencia en el manejo del fármaco, primero por su indicación como antidiabético, y después por sus beneficios constados en el paciente con diabetes e insuficiencia. "Sabemos que son fármacos muy seguros porque tenemos la evidencia no solo de los diferentes estudios, sino porque son medicamentos que llevamos utilizando desde hace muchos años en el tratamiento de la diabetes", recuerda Polo.
En insuficiencia, González Costello corrobora que los iSLGT2 tienen un buen perfil de seguridad y tolerabilidad y no se titulan, aunque pueden requerir un ajuste del resto de la medicación debido a su acción diurética e hipotensora. Entre sus efectos adversos destaca las infecciones del tracto urinario, "aunque tampoco su incidencia es muy importante y muchas veces se pueden controlar de forma relativamente sencilla".
Cuádruple terapia
Con la recomendación de uso de dapaglifozina y empaglifozina, son cuatro los medicamentos indicados en el primer escalón de tratamiento de la IC-FER. Los iSGLT2 se suman a betabloqueantes, IECA o sacubitrilo valsartán, y los antagonistas del receptor mineralocorticode.
El efecto diurético e hipotensor de los iSGT2 puede obligar a ajustar el resto de terapias
"La recomendación de las guías es utilizar estos cuatro fármacos de entrada a dosis pequeñas y titular progresivamente según la tolerancia de los pacientes, pero no hay una estrategia claramente definida. No es lo mismo un paciente hipertenso que otro con una IC muy avanzada que se mueve con tensiones muy justas o un riñón más deteriorado. En el primer perfil se puede titular de forma más o menos sencilla y alcanzar dosis relevantes, mientras que en el segundo quizá se tenga que mantener con dosis bajas y con precaución".
Para Polo, los iSGLT2 suponen una oportunidad para personalizar el tratamiento del paciente con insuficiencia. "Con cualquier medicamento siempre hay que individualizar el tratamiento del paciente para darle lo que necesita. Cada vez se trabaja más en pormenorización del tratamiento, ajustándolo a cada paciente en concreto".
Más novedades
José González Costello, presidente de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), explica que se esperan más novedades en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. El experto destaca el estimulador de la guanilato ciclasa soluble vericiguat (Verquvo, de Bayer), autorizado por la Comisión Europea en IC-FER. "Ha demostrado una reducción de hospitalizaciones. Es un vasodilatador pulmonar que puede tener un papel en pacientes con un perfil clínico tal vez no tan avanzado".
En segundo lugar señala omecamtiv mercabil (Cytokinetics y Amgen), un fármaco que también ha demostrado eficacia en IC-FER en la reducción de muertes y complicaciones y exhibe un mecanismo de acción diferente al resto de medicamentos. "Es un estimulador de la miosina que podría ser útil en pacientes más avanzados. Aunque no es un inótropo per se, tiene un perfil que aumenta ligeramente el inotropismo sin los efectos secundarios de los inótropos".
Por último, y sin salir del terreno de la insuficiencia cardiaca, el experto de la SEC resalta que se esperan novedades importantes para pacientes con miocardiopatía hipertrófica y amiloidosis por transtiretina.
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