En este momento que existe un proyecto de ley de Salud Mental emerge la respuesta de líderes en psiquiatría para cuestionar dicho proyecto. Y conociendo el proyecto de ley, hay pocas dudas de que no es un proyecto que resuelva problemas. Por lo menos, no tantos como los que crea. Pero eso podría hacer pensar que no es necesaria o conveniente una ley de Salud Mental, por lo que pretendo defender su conveniencia.
Una de las principales críticas de algunos referentes en Psiquiatría es que tener una ley propia, cuando no hay leyes para la Salud Cardiológica, ni para Salud Infecciosa, etc., estigmatiza a la Salud Mental. Pero los componentes implicados en la salud mental son claramente diferentes a otros ámbitos de la salud. Así, la capacidad o influencia que un cardiólogo y sus técnicas tienen de reparar el funcionamiento anómalo de un corazón es distinta a la capacidad de un terapeuta, sea psiquiatra o psicólogo clínico sobre la recuperación del funcionamiento de una persona con un trastorno mental, ya que éste debe incidir en muchos frentes que afectan al paciente y su entorno.
Todavía nos preguntamos sobre el origen de los trastornos mentales, existiendo, para algunos, una dicotomía entre los que abogan por el funcionamiento anómalo del cerebro y los que defienden las dinámicas subjetivas, relacionales y sociales que generan o conducen a posiciones, actitudes, conductas, etc., patológicas. Hay partidarios de uno y otro bando muy combativos, pero son minoritarios, porque sabemos, y esto también es ciencia, que ambos se interrelacionan.
En este proyecto de ley no parece existir una posición equilibrada, aunque se hable de la salud mental y su atención de forma “integral”, aspecto que se menciona hasta en 19 ocasiones. Y, aunque sea lícito detectar problemas de aplicación, parte de un análisis que se resume en la frase de "una atención fragmentada, insuficiente, biologicista y centrada en la reducción sintomatológica". Posiblemente un análisis muy realista, pero sin dar respuesta a ninguno de las causas de esos problemas.
"La capacidad de influencia de un cardiólogo es distinta a la de un terapeuta sobre una persona con un trastorno mental, ya que debe incidir en muchos frentes"
Lo previo tiene repercusiones para considerar la especificidad de la salud mental. O que me digan qué evaluación e intervención integral y holística, pero que otros denominan como biopsicosocial u ecológica, debe realizar o realiza el cardiólogo ante una arritmia. Por supuesto que el estrés, la alimentación y factores de su entorno del estilo de vida pueden favorecer también las arritmias u otras otras afecciones, pero no cuentan en sus plantillas con educadores, ni entrenadores, ni trabajadores sociales. Pueden contar con fisioterapeutas, enfermeros o incluso psicólogos clínicos, que dan soporte a intervenciones que afectan a su salud cardiológica en programas específicos de rehabilitación cardiológica, pero ¿desde cuándo el sistema educativo, el sistema social o judicial realizan intervenciones para prevenir, atender y tratar a pacientes cardiológicos?
Y es que, por ejemplo, el sistema educativo, el sistema social y el judicial, e incluso el policial, hacen programas de prevención de abuso en las tecnologías. Porque la salud mental es transversal. Y todavía en muchas comunidades autónomas el sistema de atención al paciente drogodependiente sigue funcionando a modo de red paralela al sistema sanitario. Esto se ha ido corrigiendo en muchas autonomías mientras sigue sin hacerse en otras, pero, sobre todo, sigue pasando en las nuevas áreas de intervención.
Así, en la violencia de género o la nueva ley de violencia infantil, el sistema sanitario queda relegado, a veces en la teoría, pero en más ocasiones en la práctica, a mero detector de las conductas problemáticas, estableciéndose servicios de atención terapéutica a la carta de dichas realidades, instaurándose por el sistema social o judicial, según conveniencia. Y además sin coordinación alguna. Amén de otros servicios de asistencia a problemas de conducta que establecen los sistemas de educación, aunque no sean más que manifestaciones de problemas psíquicos de base como son el autismo, el TDAH, Gilles de la Tourette, las discapacidades, etc. ,que están en la base de nuestra intervención como “expertos de la salud mental”.
Solo por esto ya sería suficiente y necesaria una ley de Salud Mental que dé respuesta a esta realidad compleja en sus orígenes, en sus manifestaciones y en sus repuestas. Ordenar y clarificar todo ello ya es una tarea ingente. Salvo que una ley lo establezca, lo único que puede ocurrir es que no funcione o si funciona, sea a base de ocurrencias.
Es verdad que la ley habla de otras cosas. De derechos, como si los derechos del enfermo mental fueran distintos a los del enfermo cardiológico. Es llamativo que se hable del derecho a la audiencia, cuando los profesionales de salud mental otra cosa no haremos, pero escuchar, escuchamos. Desde luego siempre es mejorable, pero que les digan a los promotores de esta ley cómo se sienten de escuchados los enfermos en otras especialidades y que comparen.
Es verdad que otros derechos son más específicos del ámbito de la salud mental, como el derecho a la autonomía o el derecho de otorgar poderes preventivos a terceros cuando los problemas psíquicos condicionan la libertad. Y es ese conflicto con la libertad del paciente psiquiátrico lo que genera más problemas.
No es el psiquiatra quien restringe la libertad, que, por otra parte, está siempre supervisada por el juez cuando se produce un ingreso. Es más, hasta la voluntad de los menores de ingresar en una unidad de agudos es indicada por un profesional tiene que darla por buena el sistema judicial. Porque, aunque todas las partes estén de acuerdo -adolescente, padres y sanitarios- no es suficiente y debe ser ratificado por el juez para legalizar la situación.
Por otro lado, hablar de tratamientos como si fuera de una actividad de consumo parece como de broma. El paciente puede rechazar el tratamiento farmacológico y también el psicoterapéutico, como puede rechazar la ablación del haz de His en el corazón. Y los abandonos de tratamiento psicofarmacológico o psicoterapéutico se producen continuamente y con pautas para minimizar riesgos porque es responsabilidad de la ética médica al menos no dañar. Que alguien me cuente ¿cómo obligamos a tomar el tratamiento? Existen los tratamientos depot pero, a día de hoy, pese a que hay movimientos que defienden que, en determinados casos, dicho tratamiento sea obligatorio no hay mecanismos legales para su administración.
Y es más: asignamos una responsabilidad al profesional y a la carencia de recursos en el uso y abuso de tratamientos psicofarmacológicos, obviándose factores como la falta de formación en la atención primaria, que además está saturada, o al paciente, que en esta cultura de lo fácil y lo cómodo, favorece al uso de fármacos sobre otras opciones, generalmente más complejas y alargadas en el tiempo.
Señalar la contención mecánica como un elemento problemático en la salud mental y olvidarse de las unidades de Medicina Interna, de Cuidado Intensivos, de Traumatología, etc. donde se producen la mayor parte de las contenciones mecánicas en un hospital es estigmatizar. Eso sí es señalar de forma diferenciada. Y siendo muy adecuado el registro de dichas medidas, debiera realizarse en todos los sistemas, no solo en el sociosanitario, también en el sanitario o incluso en el educativo, donde puede haber personas que están precisen de medidas limitativas y debiera ser de forma supervisada o al menos controlada.
"Se obvian factores como la falta de formación en la atención primaria o que la cultura de lo fácil favorece al uso de fármacos sobre otras opciones"
Está claro que la salud mental y su gestión es una herramienta para dignificar al paciente y a la sociedad o bien para ensombrecerla. Y que esto pasa por inversión y reconocimiento del papel de liderazgo de los profesionales de salud mental, casi siempre cuestionados e instrumentalizados. Pero difícilmente se dignifica nada cuando el propio proyecto de ley señala la inversión cero para la creación del Centro estatal de Salud Mental en el ministerio. No parece que sea políticamente correcto que proyectos como el mencionado, o como la reciente creación de la especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, se hagan a coste cero. Y esperamos que la promesa del presidente Sánchez de destinar 100 millones para la salud mental pueda provocar algún cambio de esta filosofía.
Ojalá la vuelta que se pretende dar a la ley pueda contemplar aspectos que permitan dar una visión más adecuada, actual, científica y profesional, estableciendo, por qué no, mínimos para la dotación de recursos humanos. Y pueda incorporar también los datos básicos de materiales o de estructura, de coordinación de intra e intersistemas (sanitario, educativo, social y judicial), pero también el necesario registro de datos, indicadores y de la gestión de la información para una gestión global eficaz y de calidad. Que concrete lo que ella misma plantea, una atención “integral” y, yo añadiría, transversalidad, pero que este proyecto de ley no parece que dé respuesta.
Aunque también hay que señalar que no todo es dotación de recursos. Si éstos no se acompañan de un ánimo o espíritu transformador, de un proceso generador de ilusión en los actores (tanto pacientes como profesionales), con la participación e integración de las diversas profesiones intervinientes, de los sistemas, etc. tampoco se traducirá en nada. Y para ello debemos olvidamos de si esto es mío o tuyo, sino de cómo todos, con los medios disponibles, damos respuesta a las necesidades del que sufre. En la salud mental, como no cuide a los que tiene cerca o fracasen los sistemas de apoyo en los sistemas extrasanitarios, poco se conseguirá.
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