Este mes de enero la prevención del tabaquismo celebra un doble aniversario: se cumplen 10 años de la modificación de la Ley de medidas sanitarias contra el tabaquismo, de 2005 -año en que Elena Salgado era ministra de Sanidad-, gracias a la Ley 42/2010 de 30 de diciembre -que empwzó a impulsarse con Trinidad Jiménez como ministra del ramo y lo culminó Leire Pajín-, que puso a España en la vanguardia de Europa con la prohibición de fumar en centros de trabajo y de hostelería, entre otros; y se cumple un año desde que el Gobierno decidiera financiar tratamientos de deshabituación tabáquica, con Mª Luisa Carcedo como ministra de Sanidad: vareniclina (las unidades vendidas de Champix crecieron un 287,8% entre diciembre de 2019 y noviembre de 2020, según Iqvia) y bupropion (Zyntavac aumentó un 9% en el mismo periodo). En febrero de 2020, el nuevo ministro de Sanidad, Salvador Illa, anunció -en línea con los predecesores de su partido- un Plan Integral de Reducción del Tabaquismo, que sigue pendiente, cuando el tabaco produce al año al menos 69.000 fallecimientos, es la primera causa de muerte prematura evitable, causa miles de nuevos enfermos crónicos y es uno de los principales problemas de salud pública.
España ya ha dejado de ser un ejemplo en Europa en prevención de tabaquismo, como explican los expertos, y hay muchos asuntos pendientes que el ministro de Sanidad, Salvador Illa, ha intentado retomar in extremis en una reunión reciente con la Comisión Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT): empaquetado neutro, precios más altos del tabaco y equiparación de los cigarrillos electrónicos a otras formas de tabaco, además de la cada vez más urgente necesidad de prohibir fumar en espacios al aire libre, como centros deportivos y terrazas; prohibir fumar en terrazas es algo sobre lo que las comunidades autónomas están legislando con urgencia a raíz de la covid-19 (Aragón, Comunidad Valenciana, Canarias, Baleares, Cantabria), pero con fecha de caducidad ligada al fin del estado de alarma. La única autonomía con una legislación más restrictiva para fumar en espacios al aire libre es País Vasco, con su Ley 1/2016, de 7 de abril, de Atención Integral de Adicciones y Drogodependencias, pero no contempla la prohibición de fumar en terrazas.
El objetivo ahora es "desnormalizar el acto de fumar". Mientras llegan o no llegan los cambios legislativos pendientes, "la industria del tabaco aprovecha los resquicios legales" para hacerse fuerte. Así lo explica a este medio el médico Andrés Zamorano, presidente de la CNPT -integrada por 38 sociedades científicas, además de sociedades civiles y de pacientes- y representante de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) en la CNPT, que resume cómo fueron los dos únicos encuentros del 2020 con Salvador Illa, el último realizado de forma virtual el pasado 29 de octubre: "Es un ministro muy directo, de los de donde pongo el ojo, pongo la bala, que se comprometió en una reunión on line a cumplir lo legislado y también a subir el precio de las cajetillas, aunque no esté contemplado en los Presupuestos Generales del Estado. Dijo que había otros mecanismos y que estaba estudiándolo con el Ministerio de Hacienda; se comprometió también a ampliar los espacios sin humo y a equiparar los cigarrillos electrónicos con otras formas de tabaco".
Más allá de lo prometido por Illa, las reivindicaciones de la CNPT son más amplias y atienden a diferentes artículos del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaco, de 2003, resumido en la Declaración de Madrid (presentada en el Parlamento Europeo), firmada por 60 sociedades científicas en 2018:
- Equiparar al alza la fiscalidad de todos los productos de tabaco y sus derivados (artículo 6 del convenio marco), incluidos todos los productos con nicotina.
- Ampliar los espacios sin humo (artículo 8 del convenio marco), que incluya la prohibición de fumar al aire libre, también en centros deportivos, con un perímetro de seguridad de al menos 10 metros a la entrada de establecimientos, y prohibir fumar en el interior de los vehículos, no sólo en presencia de niños y embarazadas, además de su incidencia en la seguridad vial: "Hay un humo de tercera mano que se queda depositado en las tapicerías", concreta.
- Promoción, patrocinio y publicidad de los productos de tabaco (artículo 13), donde la CNPT quieren que entren también todos los productos con nicotina. Según Zamorano, Salvador Illa se comprometió a regular el cigarrillo electrónico, sobre todo en lo relacionado con este artículo. "No sabemos exactamente en qué consistirá, si se referirá sólo a las marquesinas o no. Hasta ahora, lo regulado es que no se pueden publicitar los cigarrillos electrónicos en medios de comunicación".
- Equiparar la legislación de todos los productos que tienen nicotina, "que son una vía de entrada para los adolescentes", detalla Zamorano, que hace referencia a los cigarrillos electrónicos Yuul, que se asemejan a una memoria USB y muchos estudiantes se los guardan en los estuches; en este sentido, la CNPT pide incluir la regulación de los cigarrillos electrónicos en la misma ley contra el tabaco, no como figura ahora.
- Seguir ofreciendo ayuda al paciente fumador. "No se trata sólo de financiar los tratamientos farmacológicos, sino de incluir a los pacientes en un programa de deshabituación tabáquica.
- Realizar campañas segmentadas (artículo 12 del convenio), según grupos de población, siguiendo el ejemplo didáctico de las realizadas por la Dirección General de Trafico (DGT): "El tráfico produce más de 1.000 muertes al año, pero no llegan a las más de 69.000 del tabaco", asegura.
Peligroso auge de los cigarrillos electrónicos
Los cigarrillos electrónicos están regulados en el RD 579/2017 del 9 de junio y el Real Decreto-ley 17/2017, de 17 de noviembre, que trasponen la Directiva Europea 2014/40/EU (TPD) del 3 de abril, donde están incluidos como “dispositivos susceptibles de liberación de nicotina” (DSLN). Regula, entre otros aspectos, los lugares de consumo de los DSLN y su publicidad, prohibiendo su consumo en centros sanitarios y docentes, entre otros, medios de transporte y áreas recreativas infantiles. "España lo hizo tarde y mal, porque se le pasó el plazo, y bajo amenazas económicas el Gobierno publicó esos dos reales decretos, uno de junio y otro de noviembre".
"No puede ser que haya gente vapeando junto a las marquesinas de autobuses"
Sin embargo, Zamorano recalca que "en cuanto al patrocinio, publicidad y promoción de los productos del tabaco (artículo 13 del convenio), queremos que se amplíe a todos los productos con nicotina. No puede ser que haya gente vapeando junto a las marquesinas de autobuses", indica. Y subraya que "la industria del tabaco, desde los años 50, ha sembrado la duda para ganar tiempo" y se vale de hasta de influencers para promocionar sus productos y enganchar a los más jóvenes.
De hecho, el Ministerio de Sanidad, en un informe de 2020 sobre cigarrillos electrónicos, alerta de que "estos productos se publicitan como inocuos; sin embargo, suponen un riesgo para la salud, asociado tanto al uso como a la exposición al aerosol que emiten".
Según la última encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España, Estudes (de 14 a 18 años), el 50% de los jóvenes habían probado el cigarrillo electrónico, cuando en la anterior encuesta (de hace cada dos años) era sólo del 20%, según detalla Zamorano. En cuanto a la encuesta sobre alcohol y otras drogas en España, Edades (15 a 64 años), publicada este año, también se observa una tendencia ascendente en el uso de estos dispositivos.
Los farmacéuticos, contra el tabaco
A día de hoy, según Zamorano, hay 10 millones de fumadores en España y otros 10 millones de ex fumadores. "El 80% de los pacientes quieren dejar de fumar y la mayoría, el 90%, ha hecho algún intento. Y el 50% de los fumadores morirá prematuramente a causa del tabaco. Por eso los tratamientos farmacológicos son importantes y hay que ofrecérselos a todo fumador", añade.
Los médicos no están solos en esta lucha contra el tabaco y la farmacia es una gran aliada en los programas des habituación tabáquica, como así explica Leyre Gastelurrutia, farmacéutica adjunta en Baracaldo, secretaria de la CNPT y coordinadora del área de tabaquismo del grupo de respiratorio y tabaquismo de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (Sefac): "Antes del confinamiento empezó a haber un boom de tratamientos. En enero de 2020 aún no estaba disponible el Champix, porque tuvieron un problema con el cupón precinto y se retrasó, por lo que realmente se empezó en febrero, aunque hubiera recetas desde enero. Cuando ya se iniciaron los tratamientos empezó el confinamiento".
Champix (vareniclina) tiene más éxito en el tratamiento para la deshabituación tabáquica que el bupropion; entre otras causas, porque ésta tuvo problemas de desabastecimiento durante un tiempo, según aseguran a este medio tanto médicos como farmacéuticos.
Gastelurrutia añade que al principio, en febrero, detectaron muchos problemas de prescripción: "El 50% de las recetas que nos llegaron hubo que enviarlas de nuevo al médico porque no estaban correctas: o la dosis no era la adecuada (le prescribían la dosis de inicio en lugar de la de continuación o un formato de dosis reducido para pacientes muy concretos con insuficiencia renal). Ahí el farmacéutico fue clave, así como para resolver dudas: nos decían no me sienta bien o nos preguntaban cómo se lo tenían que tomar, durante cuánto tiempo...".
Precisamente, este martes 12 de enero Sefac organiza, con el patrocinio de Pfizer, una webinar sobre tabaquismo, donde ofrecerán los resultados finales del estudio CESAR en farmacias comunitarias, el proyecto 'CESAR e_XPERT' y presentarán la campaña en farmacias comunitarias: Es tu momento ¡Deja de fumar!.
¿Cuál ha sido el comportamiento de los fumadores durante el confinamiento? No ha variado mucho, según señala la encuesta realizada por el Ministerio de Sanidad, Tabaco, otras formas de consumo y confinamiento. Esta señala que el 73,5% de los fumadores se han mantenido en la misma frecuencia de consumo en los dos periodos (el 68,9% en el consumo diario y el 3,7% en el consumo no diario), el 15,7% han disminuido su frecuencia de consumo durante el confinamiento y el 10,8% la han aumentado.
La secretaria de la CNPT reconoce que durante el confinamiento los pacientes les han preguntado muchas dudas telefónicamente, pero también in situ cuando venían a recoger su medicación: "La recogen cada mes y les hacemos refuerzo, motivándoles, para que vean la importancia de la adherencia y de permanecer tres meses con el programa", señala.
Criterios para financiar la deshabituación tabáquica
Sobre las condiciones establecidas por Sanidad para financiar los tratamientos para dejar de fumar, Zamorano reconoce que esta financiación ha supuesto un "hito histórico, porque los tratamientos farmacológicos duplican o triplican las posibilidades de que al año el paciente siga siendo un ex fumador", pero pone en tela de juicio que sea imprescindible que el paciente deba alcanzar una puntuación de 7 en el test de Fagerström en cuanto a dependencia y fumar 10 o más cigarrillos al día: "Muchos fumadores no lo cumplen, pero tienen criterios para dejar de fumar".
A su vez, tampoco se financian los tratamientos sustitutivos de nicotina (TSN) porque no son bajo prescripción: "Pero son los más antiguos, y son bastante efectivos", añade.
Zamorano indica que el 90% de los fumadores ha hecho algún intento de dejar de fumar: "Pero, si tras un intento les sale mal, ya muchos no lo intentan. De hecho, ha disminuido el porcentaje de fumadores que ahora se plantean dejarlo, como señala la última encuesta Edades: en 2017 un 35% no se planteaba dejar de fumar, y en 2019 ha subido a un 40%", sostiene.
Suecia, único país europeo que prohíbe fumar en terrazas
Francisco Rodríguez Lozano, ex presidente de la CNPT y presidente del ENSP (European Network for Smoking and tobacco Prevention), explica a este medio cuál es la situación en Europa contra el tabaco, "muy variopinta": "Suecia prohibió fumar en terrazas en el verano de 2019 y fue un éxito, muy aceptado por la hostelería. Aparte, Milán lo tiene también prohibido, pero a nivel municipal, ya que el resto de Italia lo permite", indica. Otros países, como Canadá, prohíben fumar a 10 metros de la entrada de recintos públicos.
"El precio elevado de la cajetilla es una medida disuasoria para no fumar"
Rodríguez Lozano señala que los países del este europeo suelen ser más permisivos con el tabaco, "y la situación es también bastante peor, con precios muy bajos del tabaco. Por contra, en el norte de Europa es mucho más caro". Y detalla que en todos los países nórdicos, y en Reino Unido, los precios son muy caros: "Eso tiene una importancia tremenda, porque así los jóvenes no fuman. El precio es una medida disuasoria. En Australia, donde la cajetilla está a 20 euros, ¿qué niño lo puede comprar? Aunque está prohibido vender a los niños, se les vende y fuman". Y apostilla que en España la edad media de inicio está en los 13 años y medio: "Es una barbaridad".
La edad es muy importante, puesto que "si no se empieza a fumar de joven, ya es muy raro que se fume. Es muy raro raro después de los 18 años, y prácticamente imposible después de los 21 años. Por eso, si evitamos que fumen de niños, ya no lo harán de adultos", argumenta.
Otro punto flaco de España respecto al resto de Europa es el de los puntos de venta: "En casi toda Europa no se pueden exponer los cigarros a la vista, sino que tienen que estar escondidos. En Europa no es frecuente encontrar máquinas para sacar tabaco en los bares", indica Rodríguez Lozano.
En España sólo se puede hacer publicidad de tabaco en los estancos, señala el presidente del ENSP, "y tiene su lógica, pero en los estancos no deberían entrar niños, y venden hasta chupa-chups. Falta protección al menor en España". Bélgica, que lo tenía regulado como España, lo ha prohibido también en estos puntos a partir de enero.
Si bien la situación del norte de Europa es la más idílica en cuanto a prevención, la del centro de Europa es "horrible, porque es donde se encuentran las sedes de las industrias tabaqueras, y prima la economía por encima de la salud". Y cita países como Austria, Suiza y Luxemburgo, la "zona negra".
Cambio de mentalidad con la covid
España se encontraría en un punto intermedio entre ambos extremos: "En su momento estuvo a la cabeza de Europa en prevención del tabaquismo, gracias a la ley del 2005 y, sobre todo, la del 2010. El problema de la ley del 2005 es que hubo un lobby muy fuerte de la industria del tabaco que utilizó de vector a la hostelería", resume.
"Con la modificación de 2010 se hizo justicia con los trabajadores de todo el país, y ya todos estaban protegidos en sus centros de trabajo, incluidos los de la hostelería" apunta.
"Llegó a hablarse en Europa del spanish model, modelo español donde se permitía fumar en la hostelería en determinados espacios, hasta que les hicimos comprender que en España fracasó esa convivencia entre fumadores y no fumadores, y decidió unificarse. Ahora nos hemos atascado en la Ley de 2010. Mientras, en Europa se ha seguido avanzando (en políticas de precios, ayudas a fumadores....)".
Añade que la directiva europea es una directiva de mínimos, que muchos países de Europa aprovecharon, por ejemplo, para introducir el empaquetado neutro (todas las cajas son iguales, aunque figura la marca), algo sobre lo que España sigue peleando. "Ahora parece que están cambiando las tornas y la covid está produciendo un cambio de mentalidad importante", y reflexiona que la salud está pasando a primer plano.
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