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50 secuelas covid: dos años después
Raquel Serrano/Sonia Moreno | Ilustrador: Gabriel Sanz
Hace un año, Diario Médico se puso en contacto con diferentes sociedades científicas para contestar esta pregunta: ¿cuáles son las secuelas y los principales síntomas persistentes de la covid-19? Hoy volvemos a preguntar a estas fuentes expertas, si bien la situación es diferente a la de entonces: estamos vacunados (al menos en España), ómicron no es solo una letra del alfabeto griego y escribimos esto desenmascarados.
La inmunización generalizada y una nueva variante ayudan a explicar estas diferencias. Los datos apuntan a que ómicron produce cuadros más leves que delta, “siempre que se cuente con la pauta completa de vacunación”, destacan los expertos. Sin embargo, apuntan, la covid prolongada ocurre independientemente de la variante del virus que haya provocado la infección; aquí también la vacunación es clave: las personas con una o más dosis de vacuna contra la covid-19 tienen hasta un 49% menos de probabilidad de desarrollar covid prolongado tras la infección, según se destaca en este reportaje.
Recuperación
Gracias a los esfuerzos de médicos, profesionales sanitarios y científicos, en general, los pacientes se recuperan gradualmente de la covid-19; la gran mayoría de ellos lo hacen por completo, aunque, como se ha mencionado, no ocurre siempre. Todavía existen incógnitas en torno al porcentaje minoritario de enfermos en quienes persisten síntomas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de cada diez infectados por coronavirus sufrirá el denominado covid persistente; la atención desde primaria y en unidades especializadas constituyen un papel primordial en la mejora de estos pacientes.
Entre los síntomas que se detectan en la fase poscovid se encuentran pulmonares, como disnea, tos, fatiga; neurológicos, como la cefalea y la famosa niebla mental, frecuentes tras la fase aguda de la infección, y que normalmente desaparecen de forma espontánea. También se han descrito alteraciones cardiológicas, de carácter leve, y digestivas, como la diarrea, que suelen ser las más comunes y las que más se mantienen después de la fase aguda. A ello se añaden las psiquiátricas: ha habido un boom de trastornos mentales (anorexia, autolesiones, ansiedad, depresión) entre los adolescentes, sobre todo, lo que supone un cambio en el patrón de la primera ola, cuando las sufrieron más profesionales y familias afectadas.
A medio y largo plazo
Una de las últimas revisiones, de la mano del investigador Guan Weijie -del Laboratorio Estatal Clave de Enfermedades Respiratorias de Guangzhou (China) y colaborador del epidemiólogo Zhong Nanshan, rostro de la lucha contra el coronavirus en China-, recoge también síntomas que pueden persistir a medio o largo plazo. Según la investigación, publicada este mes en Archivos de Bronconeumología, los síntomas o signos disminuyen progresivamente a partir de la semana 12 de la infección, pero en algunos casos fluctúan durante más tiempo. “Algunos pacientes informaron síntomas residuales de hasta 6 meses o más, especialmente aquellos con covid-19 grave”, escriben esos autores, y mencionan, junto a los ya citados, alteraciones persistentes del gusto y el olfato “a los 6 meses (7% y 11%, respectivamente), aunque se recuperan progresivamente a partir de entonces”, y pérdida de cabello “en menos del 20% de los pacientes a los seis meses, mientras que disminuyó al 11% al año”. También inciden en que “el 27% de los pacientes padecía un trastorno del sueño a los 6 meses y el 17% aún tenía insomnio al año”.
No podemos olvidar que la pandemia ha dejado desde su inicio más de seis millones de fallecidos en todo el mundo y 500 millones de personas infectadas. La OMS sostiene que aún no ha acabado y la incertidumbre sobre las nuevas cepas que puedan surgir es legítima, cuando ni siquiera sabemos (es pronto) qué consecuencias a largo plazo puede tener la infección por la última variante del SARS-CoV-2 predominante.
1. Neumología: persiste la disnea, pero variantes ‘leves’ rebajan la gravedad
Raquel Serrano
Está descrito en la literatura que entre un 20-90% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 pueden presentar síndrome poscovid, siendo incluso más elevado en los pacientes que precisaron hospitalización. “Por suerte, son menos los pacientes que acuden a la consulta y además, con la evolución de las variantes a lo largo de la pandemia, las consultas suponen actualmente entre un 5-15%”, según María Jesús Buendía García, jefa de Sección de Neumología del Hospital Universitario Infanta Leonor, de Madrid.
Claramente, la variante ómicron ha ocasionado menos gravedad de síntomas, siendo más leves tanto la disnea como la clínica catarral, y predominando la sintomatología otorrinolaringológica como la afonía. “Esto ha hecho que, a menor gravedad, las secuelas sean también menores en comparación con variantes anteriores como la delta. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en pacientes comórbidos o con fragilidad respiratoria, las secuelas son más frecuentes y más graves comparado con pacientes sanos”, subraya la neumóloga, quien señala que, “por otro lado, hay un porcentaje de pacientes nada desdeñable que, a pesar de haber pasado una infección por covid-19 leve, presenta disnea residual y secuelas respiratorias a largo plazo, a pesar de que lo habitual sea que, a mayor gravedad de cuadro infeccioso, mayor probabilidad de persistencia de síntomas”.
Disnea persistente
La disnea es la secuela neumológica más frecuente tras la infección por covid-19, seguida de la tos seca persistente y un patrón radiológico en vidrio deslustrado. “Es muy llamativa la presencia de disnea persistente incluso a pesar de no detectar alteraciones funcionales respiratorias ni radiológicas que la justifiquen en un primer momento. Pacientes que sufrieron un distrés respiratorio grave presentarían esta misma clínica más severa con una mayor limitación funcional por las propias secuelas pulmonares del distrés pulmonar”, destacan Beatriz Arias Arcos y Silvia Martín Bote, del Servicio de Neumología del citado hospital.
El perfil de pacientes con disnea persistente secundaria a covid-19 suele darse en menores de 50 años. “No se trata de que no persista la disnea en población anciana, sino que por su condición de pluripatología y/o polifarmacia puede pasar desapercibida, siendo más llamativa en población joven previamente sana”, puntualizan las neumólogas, destacando que las actuales terapias, ya sean orales o intravenosas, se basan fundamentalmente en disminuir la gravedad del cuadro y, como consecuencia, sus secuelas. Las guías recomiendan el regreso a la actividad habitual de forma precoz y evitar la inmovilización prolongada. En caso de que persistan secuelas respiratorias, la fisioterapia respiratoria es fundamental para la recuperación.
En cuanto a la repercusión de las vacunas, Buendía dice que, actualmente están diseñadas para evitar el contagio y la transmisión del virus o disminuir la gravedad de la covid-19 en caso de infección. “Atenuando la gravedad del cuadro, se disminuyen las posibles secuelas. Aun así, están en progreso estudios para cuantificar el desarrollo y caracterizar las secuelas en pacientes vacunados”.
Tres meses después del pico más alto de la pandemia, los profesionales de Neumología del Infanta Leonor abrieron una consulta monográfica de secuelas poscovid en la que se realizan, según las necesidades de cada paciente, ecografía torácica, espirometría y TAC de tórax para caracterizar y cuantificar las secuelas pulmonares, lo que pone de relieve la importancia del seguimiento. “Además, estamos en contacto estrecho con otros especialistas, incluyendo Rehabilitación, para poder favorecer la óptima recuperación de los pacientes y la valoración global de las secuelas del síndrome poscovid”.
2. Neurología: rehabilitación cognitiva y física, útil en la cefalea
poscovid
Sonia Moreno
“Los síntomas neurológicos están entre las manifestaciones no respiratorias más frecuentes de la infección por covid-19, tanto en la fase aguda como en la fase poscovid. En la aguda, cefalea, anosmia, mialgias y encefalopatía son los más comunes. Algunos, como la cefalea, parecen asociarse a la respuesta inmunitaria sistémica contra el virus, de ahí que sean más frecuentes en pacientes con formas menos graves y con mejor pronóstico. Otros pueden ser secundarios a la afectación multisistémica, hipercapnia y fallo multiorgánico, como la encefalopatía, siendo marcador de peor evolución”, expone David García Azorín, vocal de la Sociedad Española de Neurología (SEN).
“En el poscovid, se observa una clara tendencia hacia la mejoría progresiva, especialmente en aquellos síntomas que se asociaron a la respuesta del sistema inmune, si bien existe un pequeño porcentaje de pacientes, un 15-20%, que sigue padeciendo cefalea varios meses después de la fase aguda. En cuanto a los síntomas cognitivos, la famosa niebla mental o cerebral, están entre los más frecuentes una vez superada la fase aguda de la infección y también tiene una clara tendencia a disiparse de manera espontánea. En la evaluación neuropsicológica suelen observarse déficits de predominio en atención y velocidad de procesamiento, y en los estudios de neuroimagen convencional es excepcional encontrar anomalías estructurales que los justifiquen, un hecho común en la mayoría de manifestaciones neurológicas. Actualmente, se está investigando en la evaluación a nivel microestructural, bien con análisis específico de la sustancia gris y blanca cerebrales, o bien de la conectividad cerebral; así como en la evaluación de biomarcadores que puedan sugerir una posible neurodegeneración. Los primeros estudios sugieren diferencias respecto de los controles, sin que quede clara su causa y apuntando a un posible papel de la pérdida de aferencia sensorial, puesto que muchas de las áreas en las que se han encontrado diferencias son regiones relacionadas con la olfacción”.
Vacunación generalizada
La vacunación generalizada, desde el punto de vista neurológico, parece haber reducido la duración e intensidad de algunas manifestaciones neurológicas (cefalea, anosmia o mialgias); mientras que otras (encefalopatía, cuadros cerebrovasculares) son mucho menos habituales, probablemente por la menor frecuencia de cuadros graves. “Respecto de los síntomas de nuevo descubrimiento, afortunadamente no hemos tenido nuevas sorpresas en cuanto al virus, tal vez la más destacable sea el síndrome de trombosis con trombocitopenia asociado a las vacunas con vectores no replicantes de adenovirus. En cuanto a otros efectos adversos, en un gran estudio realizado en los Estados Unidos de América, durante los primeros seis meses de vacunación, durante los que se administraron 306 millones de dosis, se reportaron al sistema de farmacovigilancia estadounidense 105.000 (0,03%) efectos adversos neurológicos. Algunos efectos temidos, como el síndrome de Guillain-Barré o la trombosis de senos venosos cerebrales fueron notificados con una tasa menor a un caso por cada 1.000.000 de dosis. En este estudio se observó que la frecuencia de esos mismos efectos adversos era hasta 617 veces superior después de la infección por covid-19 comparado con la frecuencia después de la vacunación”.
Con respecto a las secuelas, entendidas como síntomas o signos que son debidos a un daño estructural del sistema nervioso, “se observan en pacientes que han tenido cuadros generalmente vasculares o inflamatorios graves. En estos pacientes, las secuelas tienen una expresión clínica y un manejo similar al de las secuelas que puedan presentar otros pacientes no afectos de covid”.
Estudio multicéntrico
En los síntomas persistentes, definidos como aquellas manifestaciones donde no se ha podido demostrar un daño “estructural”, pero que el enfermo los refiere, “los estudios que incluyen un seguimiento a más largo plazo observan que sigue habiendo un ligero declinar en la frecuencia de enfermos con síntomas persistentes, pero la curva tiende a aplanarse y la mejoría se hace más lenta que en las semanas inmediatamente posteriores a la fase aguda. Esto se ha observado, por ejemplo, en el caso de la cefalea en un estudio colaborativo entre seis hospitales españoles que evaluó 905 pacientes sobre un total de más de 3.700 casos, describiéndose que cuando el paciente no había mejorado tras dos meses, lo más frecuente era que presentase una evolución hacia la cronicidad, de ahí la importancia de plantear tratamientos que favorezcan la mejoría en esos pacientes”.
En la consulta
Las secuelas de la covid son hoy motivo de consulta frecuente, destaca García Azorín, lo que “sumado a las consecuencias de la pandemia, por la interrupción de los programas de estimulación cognitiva y la notable menor actividad física de muchos pacientes, ha empeorado la situación clínica y la calidad de vida de muchas personas con enfermedades neurológicas”. El especialista de la SEN apunta que “en algunos centros se ha decidido crear unidades específicas de neuro-covid, puesto que muchos pacientes presentan manifestaciones múltiples y su abordaje es relativamente similar, mientras que en otros centros dichos pacientes se han diluido entre las demás consultas. A falta de tratamientos específicos, muchos pacientes se manejan a semejanza de pacientes con fenotipos similares. Por ejemplo, en el caso de la cefalea, se suelen emplear tratamientos para la migraña en el caso de que el fenotipo de la cefalea sea más bien migrañoso, mientras que se priorizan otros habituales en la cefalea tipo tensión si el fenotipo es más bien parecido a una cefalea tipo tensión. Un tratamiento que está dando buenos resultados pero que requiere de recursos, tiempo y paciencia son todos los tratamientos de rehabilitación cognitiva y física, que, por desgracia, no siempre están disponibles para los pacientes”.
El impacto de la covid en la función cognitiva es objeto de investigación médica, no obstante, “la mayoría de estudios reportan series con un número de pacientes bajo y con frecuencia sin un adecuado grupo control. Casi todos los estudios reportan diferencias desfavorables para el grupo de pacientes covid, con peor ejecución en tareas de atención, velocidad de procesamiento, función ejecutiva y en ocasiones lenguaje. Un meta-análisis que evaluó 27 estudios, con un total de 2.049 individuos, observó al comparar sujetos con y sin infección por covid que la puntuación en el test MoCA era inferior en pacientes con la infección, con un efecto sumatorio asociado a la edad, siendo mayor la diferencia cuanto mayor fuera la edad de los pacientes estudiados”.
“Algunos estudios disponen de cohortes de pacientes con datos previos a la infección, observando un mayor empeoramiento en aquellos pacientes que han sufrido la infección que en los que no la han padecido. Esto es especialmente importante, ya que la propia pandemia supone un efecto muy negativo para la cognición de prácticamente todo el mundo, debido a la peor calidad de sueño, cambios en la actividad cognitiva, mayor estrés, peor alimentación, menor actividad física y la interrupción del seguimiento médico”.
Tras la UCI
En cuanto a los pacientes con covid grave que requirieron hospitalización o incluso ingreso en UCI “es frecuente que en el periodo inmediatamente posterior al ingreso su situación cognitiva sea peor, no obstante, esto es habitual en supervivientes de procesos graves, infecciosos o de otra índole. A medio y largo plazo esas diferencias se suavizan y no existe una correlación clara entre la gravedad de la infección covid y la intensidad de las quejas cognitivas, puesto que muchos pacientes han padecido infecciones paucisintomáticas. La atención de estos pacientes a largo plazo es importante, puesto que muchos pueden tener dificultades cognitivas que repercutan en su actividad laboral y una correcta evaluación puede tener implicaciones médico-legales. Es importante además evaluar la situación de partida, puesto que desconocemos los efectos que el virus pueda tener a más largo plazo, siendo necesarios estudios a medio y largo plazo para evaluar sus consecuencias”.
Ictus
“Durante los meses más duros de la pandemia se observó un descenso notable en la frecuencia de visitas a urgencias, que no fue tal para algunas patologías como el ictus o el infarto de miocardio. En algunas series se describió un descenso en el número de casos leves, manteniéndose la frecuencia de eventos graves, no obstante, se ha observado que muchos de esos casos leves acabaron consultando semanas después. Durante el inicio de la pandemia se observó un ligero aumento de frecuencia de ictus, con mayor porcentaje de ictus en personas infectadas, de etiología no atribuible a las típicas causas, en edades inusuales y con una gravedad algo mayor, lo cual se relacionó con la infección y un posible daño endotelial del virus y de un estado protrombótico, observado también por el aumento de trombosis venosas y arteriales respecto de la población no infectada. La frecuencia de este tipo de ictus ha disminuido y en la actualidad, como otras manifestaciones, son menos habituales”.
3. Cardiología: menos complicaciones cardiovasculares en la infección aguda
Raquel Serrano
Las secuelas y afectaciones cardiológicas y cardiovasculares que se observaron durante la primera ola de la pandemia se siguen manteniendo actualmente. “Sí, las secuelas son las mismas. Otro aspecto es la afectación cardiovascular durante la infección aguda. Al tratarse de casos más leves, estamos observando una menor incidencia de complicaciones cardiológicas”, destaca José María Gámez, presidente de la Asociación de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y cardiólogo en el Hospital Universitario Son Llatzer, de Palma de Mallorca.
No obstante, matiza que, tal y como recogen diversos estudios, “se siguen produciendo arritmias como la fibrilación auricular, procesos inflamatorios como pericarditis y miocarditis, y cuadros de insuficiencia cardiaca y procesos tromboembólicos”, dentro de los de mayor gravedad.
Virus y vulnerabilidad
Hasta la fecha, y según el cardiólogo, se sabe que la variante ómicron produce casos más leves que la delta, “siempre que se cuente con la pauta completa de vacunación. Sin embargo, el covid prolongado ocurre independientemente de la variante del virus que haya provocado la infección. En este sentido, no hay evidencia de diferencias entre variantes”.
Una mayor vulnerabilidad para presentar secuelas a largo plazo se relaciona, según sugiere un reciente estudio en Nature Medicine, con “haber pasado la covid-19, pues incrementa el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares como miocarditis y pericarditis, tromboembolias, infartos o insuficiencia cardiaca, independientemente de la gravedad de la infección aguda, de la edad y de no tener patologías previas”.
El desarrollo de vacunas sí parece haber aportado ciertas mejoras en relación con los efectos de la infección a largo plazo.
Un reciente estudio realizado en Reino Unido pone de manifiesto que “las personas que han recibido una o más dosis de vacuna contra la covid-19 tienen hasta un 49% menos de probabilidad de desarrollar covid prolongado tras la infección”. A pesar de que la inmunización basada en ARN modificado se ha relacionado con la aparición de miocarditis,“ en casos aislados, generalmente en varones jóvenes, en los siguientes 14 días tras la segunda dosis, habitualmente han tenido una buena evolución clínica”.
En relación con el porcentaje actual que en las consultas cardiológicas representan los pacientes con alteraciones por long covid, el también profesor de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de las Islas Baleares señala que no hay registros al respecto.
“Aunque se estima que la prevalencia de covid persistente se sitúa en un 10%, hasta la fecha no hay datos sobre ese porcentaje de afectados. Probablemente sean más casos de los que creemos, pues los pacientes consultan por síntomas diversos (dolor torácico, disnea, palpitaciones, entre otros) que pueden atribuirse a cardiopatías concretas”.
De cualquier forma, la atención a estas personas debe ser una prioridad a través del desarrollo de unidades o consultas específicas”.
Unidades específicas
Para el adecuado manejo de estos pacientes, sería necesario desarrollar unidades multidisciplinares que agruparan a diferentes especialidades con el objetivo de diagnosticar y tratar de forma transversal y efectiva. “Sin estas unidades el paciente puede acabar yendo de especialista en especialista sin llegar a un diagnóstico definitivo”.
También se ha descrito el síndrome de covid persistente en la edad pediátrica. Suelen ser adolescentes o preadolescentes con cuadros de astenia, febrícula mantenida y cefalea. “En algunos casos, estas manifestaciones podrían confundirse con síntomas por ansiedad en el contexto de aislamiento vital de esta población durante la pandemia, por lo que podría existir un infradiagnóstico”.
4. Hematología: El dilema ante el virus persistente en el paciente oncohematológico
Sonia Moreno
Las complicaciones hematológicas asociadas a la covid-19 más frecuentes son los eventos tromboembólicos, si bien todo apunta a que han disminuido con respecto a las primeras olas de la pandemia, según comenta Ramón Lecumberri, de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), y apunta entre los factores que pueden explicarlo al cambio de la cepa predominante del virus, al hecho de que la inmensa mayoría de la población esté vacunada (al menos en España), la mejora de los tratamientos de soporte a los pacientes con covid, así como la disponibilidad de nuevas armas terapéuticas frente al virus. Sin datos exactos sobre la incidencia de complicaciones tromboembólicas, la estimación es que ahora es “muy parecida a la que se observa en otros pacientes hospitalizados por un proceso infeccioso agudo”. Mucho menos frecuente es la púrpura trombocitopénica autoinmune, un cuadro que se maneja de forma similar a las trombocitopenias inmunes producidas por otras patologías.
Las guías clínicas para prevenir la enfermedad tromboembólica en pacientes con covid se actualizan prácticamente en tiempo real. “Hay ensayos que comparan las dosis estándar de tromboprofilaxis con heparina frente a dosis superiores en paciente crítico (UCI) y en paciente en planta convencional. En el enfermo en UCI no se ha visto un beneficio de las dosis superiores con respecto a las profilácticas estándar, mientras que en el paciente en planta sí hay datos que sugieren que al menos algunos de ellos se podrían beneficiar de dosis más altas de heparina, incluso de dosis terapéuticas aunque no hayan sufrido trombosis. Algunas guías empiezan a incorporar esos resultados a sus recomendaciones”, explica Lecumberri. “El problema es que se han obtenido en pacientes incluidos en ensayos en las primeras oleadas pandémicas y ahora nos encontramos en un escenario distinto”, matiza sobre las cuestiones y dudas que inevitablemente surgen a medida que evoluciona la pandemia. Entre las recomendaciones consensuadas está el que los pacientes anticoagulados que se infectan por el coronavirus continúen con su tratamiento, salvo que surja contraindicación o complicación hemorrágica.
Raros cuadros asociados a vacunas
Con la vacunación se redujeron los casos graves de covid y, por tanto, sus peores complicaciones, aunque también saltaron a la palestra dos raros trastornos hematológicos: la ya conocida trombocitopenia autoinmune (que también puede aparecer por la propia covid, además de asociada a cualquier inmunización) y lo que se ha denominado trombocitopenia trombótica inducida por vacuna (VITT). Este infrecuente trastorno -unos 8-10 casos por millón de vacunas administradas- se caracteriza por una trombocitopenia junto a fenómenos trombóticos crónicos (en localizaciones atípicas, como cerebro y abdomen), relata Lecumberri. El síndrome se vio asociado a vacunas vectorizadas con adenovirus y, sobre todo, tras la primera dosis. “En España se han dejado de emplear ese tipo de vacunas, por lo que no vemos cuadros de VITT en nuestro medio”.
Preocupación
Un motivo de preocupación es el hecho de que en los pacientes oncohematológicos las vacunas consiguen unas respuestas muy pobres, “algunos no responden en absoluto”, recuerda este especialista de la Clínica Universidad de Navarra. Como consecuencia, al infectarse por el virus, les cuesta mucho eliminarlo. “Sin presentar necesariamente una sintomatología relevante, tienen persistentemente cargas virales elevadas, lo que nos complica la continuidad de los tratamientos para sus procesos de base”.
En esos pacientes se plantea la decisión de reanudar o no el tratamiento, poniendo en la balanza riesgo y beneficio, o la de recurrir a las nuevas terapias antivirales (no siempre fácilmente accesibles).
5. Otorrinolaringología: alteraciones de olfato y gusto, menos frecuentes con ómicron
Sonia Moreno
Más de dos años desde la aparición del SARS-CoV-2, “las alteraciones del olfato y del gusto siguen siendo síntomas de la covid-19 provocadas por la variante ómicron, aunque con menos frecuencia que en las anteriores variantes”, expone Pablo Parente, presidente de la Comisión de Relaciones Internacionales de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), y cita el estudio ZOE, publicado este mes en The Lancet, con Cristina Menni, del King’s College London, como primera autora, donde “la prevalencia de alteraciones del olfato en pacientes infectados por la variante ómicron es del 17%, frente al 52% con la variante delta”.
Las investigaciones realizadas a lo largo de este tiempo aportan más información sobre las causas que relacionan el SARS-CoV-2 con estos síntomas. “Se ha observado que el neuroepitelio olfatorio expresa ACE2 y TMPRSS2, que son las proteínas de membrana a las que se fija el SARS-CoV-2 para introducirse en la célula”, explica el otorrinolaringólogo. “Sin embargo, ni las neuronas sensoriales olfatorias ni las neuronas del bulbo olfatorio expresan estos genes, que sí se expresan en las células de soporte, las células madre y las células perivasculares. El daño de estas células conduce a la alteración del proceso de olfacción, bien impidiendo que las moléculas se unan al receptor específico de la neurona sensorial (lo que supondría un daño leve y de corta duración) o bien lesionando secundariamente las neuronas. La severidad del daño producido se reflejaría en la intensidad de la alteración olfatoria y en su duración”.
La irrupción y expansión de la variante ómicron no ha supuesto grandes cambios en las características clínicas de la infección en el área de la ORL, comparada con la variante delta, “salvo que el dolor de garganta es más frecuente y la pérdida de olfato menos prevalente en las personas infectadas por ómicron. Sin embargo, si se compara con las primeras variantes, tanto la variante delta como la ómicron tienen una mayor expresión clínica en nuestra área, presentando de forma frecuente rinorrea (80%), obstrucción nasal (70%), estornudos (60%) y disfonía (42%)”.
Rehabilitación olfativa
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Según los datos publicados por Lechien,“las alteraciones olfativas persisten en un 4,7% de los pacientes con anosmia por covid”. En los casos de persistencia de la anosmia, puede contemplarse la rehabilitación, pues “existe suficiente evidencia científica que soporta el uso de la rehabilitación olfativa para el tratamiento de la anosmia. Sin embargo, debemos saber que, aunque en la mayor parte de los pacientes se registra una mejoría significativa de la función, en la mayor parte de los pacientes en los que la anosmia persiste más allá de los 6 meses, esta mejoría no es completa y en algunos afectados es mínima o no llega a producirse”.
Sobre el potencial impacto positivo de la vacunación en estas alteraciones asociadas a la covid, el especialista de la SEORL-CCC afirma que, “si tenemos en cuenta el mecanismo de acción de las vacunas de ARNm, no es lógico inferir que puedan tener mucho efecto en células alojadas en las fosas nasales, punto de entrada del virus. Se postula que la disminución de la incidencia de alteraciones olfativas en la variante ómicron está relacionada con los cambios en el spike y el mecanismo de unión a las células de soporte del epitelio olfatorio”.
6. Medicina Interna: Tras una definición más robusta del síndrome poscovid
Sonia Moreno
Los síntomas persistentes tras la covid que se ven con más frecuencia son “astenia, con importante intolerancia al ejercicio físico, polipnea y disnea, y dolor generalizado, sobre todo mialgias”, enumera Esther del Corral, de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), a los que añade también -aunque con menor frecuencia que los anteriores- ciertas alteraciones neurocognitivas (niebla mental, cefalea y síntomas relacionados con la disautonomía, sobre todo, taquicardia). En la exploración “se objetivan pocas alteraciones orgánicas. Rara vez las pruebas complementarias son patológicas. Para ellos es muy frustrante tener tantos síntomas, algunos invalidantes, y que las pruebas no objetiven ninguna anomalía”.
Los síntomas enumerados están entre los más habituales, pero se han llegado a describir 200 diferentes. El predominio de nuevas variantes, como ómicron, no parece haberlos cambiado, aunque, puntualiza Del Corral, “para hablar de las consecuencias de ómicron es todavía pronto”.
Cifrar la frecuencia de esos síntomas es una tarea complicada, pues los criterios varían según se hable de covid persistente o de poscovid, al margen de que los estudios epidemiológicos realizados tienen metodología dispar; algunos sitúan esos trastornos en un 5-10%, o incluso un 20%. “Mi sensación es que están algo sobreestimadas. Por ejemplo, en Aragón ha habido unos 400.000 pacientes con covid agudo, lo que nos haría suponer unos 40.000 pacientes con covid persistente. Tenemos un código específico para ellos en atención primaria desde noviembre y dista mucho de estas cifras. Hacen falta estudios de buena calidad”.
También es difícil establecer un plazo para la recuperación, si bien la internista del Hospital Royo Villanova, de Zaragoza, señala que en consultas la tendencia es a la mejoría a los 3-9 meses, o el año, aunque en las asociaciones de pacientes también ven algunos donde persisten síntomas durante dos años. Recuerda que el 6 de octubre de 2021 la OMS publicó un documento de consenso sobre el síndrome postcovid un tanto vago a la hora de determinar duración, síntomas o alteraciones de la funcionalidad. “En España, Sanidad, mediante metodología Delphi, está trabajando con un grupo de expertos multidisciplinar en una definición. Mi opinión es que ahora un paciente con anosmia persistente entra en la definición de condición poscovid y otro con astenia, disnea, intolerancia al ejercicio físico y disautonomía también, aunque el impacto en su vida diaria desde luego no es el mismo. La definición debería incluir un número mínimo de síntomas, o unos criterios y su impacto en calidad de vida y funcionalidad; o al menos deberíamos trabajar en criterios de gravedad”.
Menos daño orgánico
La vacunación ha impactado en las secuelas, entendidas como un daño orgánico objetivado, “porque han disminuido muchísimo los casos graves y por lo tanto el daño orgánico derivado de ellos (fibrosis pulmonar tras distrés respiratorio, polineuropatía del enfermo grave tras ingreso en UCI, hipertensión pulmonar tras tromboembolismo pulmonar, entre otros)”. Se necesitan estudios comparativos en pacientes con y sin vacuna previa para determinar si ese efecto positivo se extiende también a los síntomas persistentes.
Sobre las consultas poscovid, opina que “la mayoría de los pacientes pueden seguirse en Atención Primaria, que es garante de la atención integral y de la accesibilidad”, y que al hospital solo deberían llegar casos complejos o en los que descartar otra enfermedad; destaca la importancia de establecer circuitos para la comunicación entre niveles asistenciales, así como criterios de derivación. La internista reconoce que “no hay un tratamiento que haya demostrado beneficio para esta condición. Eso a veces hace que sea algo frustrante la atención, porque tenemos poco que ofrecer”.
7. Digestivo: dolor abdominal y diarrea se alargan en el 43% de afectados
Raquel Serrano
Luis Bujanda, catedrático de Medicina en la Universidad del País Vasco y jefe del Área de Enfermedades Hepáticas y Gastrointestinales del Instituto Biodonostia, hace un recorrido a través de los dos últimos años de pandemia diferenciando, por un lado, los enfermos que han tenido secuelas, por ejemplo fibrosis pulmonar tras infecciones pulmonares graves, y por otro, los síntomas persistentes a largo plazo en personas que han pasado la infección.
“En general el número de infectados en todas las olas ha incrementado la prevalencia tanto de infectados como de enfermos graves; los que han requerido hospitalización. Por tanto, la prevalencia de personas afectadas por secuelas y síntomas persistentes ha aumentado”.
Corto y medio plazo
Durante este tiempo, considera que se han mantenido las mismas alteraciones digestivas. “Entre un 12-17% de los pacientes con infección aguda por covid-19 presentan síntomas gastrointestinales, fundamentalmente diarrea, náuseas y vómitos y dolor abdominal. Estas manifestaciones perduran largos periodos, más de 6 meses en más de un tercio de los pacientes”.
Precisamente, las secuelas de la infección son más importantes en los pacientes más graves, como personas mayores de 70 años, varones y con comorbilidades. “Los síntomas persistentes pueden darse, sin embargo, en cualquier grupo de edad, aunque más probablemente en mujeres en edades medias de la vida”.
En estos momentos, y al igual que en la primera ola, las complicaciones y secuelas de tipo digestivo no suelen comprometer la vida del paciente. Las más frecuentes y graves, señala Bujanda, son las que afectan al pulmón como la fibrosis o los trastornos tromboembólicos. “Otras no despreciables son las secuelas a nivel cardiaco como las producidas por miocarditis o derrames pericárdicos”.
Los estudios en los que se evalúa si las infecciones originadas por ómicron han reducido o aumentando las secuelas son reducidos, pero “parece que no ha habido nuevas secuelas ni variación en la prevalencia de la sintomatología a largo plazo en los pacientes infectados por estas variantes”.
En cambio, todo parece indicar que la vacunación ha ejercido un efecto positivo. “Lo lógico es pensar que sí. Las vacunas han conseguido disminuir las infecciones en general y las infecciones graves, por lo que también es posible que las secuelas provocadas por la covid-19 sean menores”.
En estos momentos, y según los datos que maneja el catedrático, en las consultas de Aparato Digestivo el número de las relacionadas con covid persistente es bajo.
Síntomas diarios
Sin embargo, recientes estudios han observado que el 43% de las personas que presentan clínica gastrointestinal durante la infección siguen teniendo síntomas digestivos seis meses después de haber pasado la infección. “Fundamentalmente dolor abdominal y diarrea, cuadros que en un tercio de los afectados se produce a diario”.
A pesar de que a día de hoy no parece necesaria la implantación de consultas específicas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las secuelas de la covid-19 en esta especialidad, es evidente que “diagnosticaremos pacientes con síndrome de colon irritable y síndrome dispéptico funcional tras la infección por covid-19. No podemos precisar en este momento el número de pacientes que consultarán por estos trastornos, pero pensamos que será reducido”.
Más tajante se muestra en cuanto a esta atención específica para otro tipo de sintomatología. “La respuesta es sí. Se sabe que hay un número importante de pacientes con secuelas de la infección en los es necesario realizar seguimiento de las lesiones, por ejemplo, pulmonares o cardiacas”. Y sin olvidar que entre un 10-20% de pacientes han pasado la infección con síntomas persistentes, “algunos de ellos de gran severidad y que les impiden realizar su trabajo y actividades diarias. Para estos últimos, son muy necesarias las consultas centralizadas especializadas”.
8. Dermatología: cinco patrones cutáneos que varían con la evolución de la pandemia
Sonia Moreno
“No contamos con registros que reflejen con exactitud el porcentaje de infectados que presentan manifestaciones cutáneas. Tampoco conocemos la variación exacta en su frecuencia a lo largo de la evolución de la pandemia y con la aparición de nuevas variantes del virus. Sin embargo, parece que las manifestaciones cutáneas no son tan numerosas como lo fueron durante los primeros meses de pandemia”, afirma Cristina Galván, principal autora del estudio Covid Piel de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV).
La diferencia con respecto a las olas previas puede explicarse, indica la dermatóloga, por las mutaciones del SARS-CoV-2 y la inmunidad adquirida (por infección o vacuna), o porque se ha dejado de tratar la enfermedad con ciertos medicamentos, como la hidroxicloroquina, entre otros factores.
Variabilidad
Al igual que en otros órganos, la covid-19 se comporta en la piel con una enorme variabilidad entre unos casos y otros. No obstante, “hay cinco patrones característicos, mucho más habituales. Cada uno relacionado de forma significativa con un grupo de edad, un momento evolutivo de la enfermedad y un grupo de gravedad sistémica asociada. Por ejemplo, el patrón llamado livedo-necrótico se encuentra en pacientes más graves y de mayor edad, y el patrón similar a sabañones, aparece de forma muy tardía respecto a la infección, en casos muy leves o sin síntomas y es propio de niños y jóvenes. Si no tenemos en cuenta los diferentes grupos, algunos autores consideran que el patrón urticariano (con presencia de habones) es el más frecuente. Los otros dos patrones son el vesiculoso y el maculopapuloso”.
Afectación vascular
Sobre las manifestaciones más frecuentes de la fase poscovid, que podríamos llamar secuelas, señala que “la caída intensa de cabello -efluvio telógeno- en convalecientes es muy habitual. Asusta mucho, pero se recupera bien”. De hecho, las manifestaciones cutáneas, “salvo las cicatrices secundarias a lesiones más destructivas, como las necrosis asociadas a los casos más graves, remiten en más o menos tiempo”.
Entre las hipótesis que explicarían esas manifestaciones, están ciertos medicamentos; alteraciones inmunológicas del paciente inducidas por la enfermedad que reactivan otros virus latentes (como el herpes); el daño directo del virus sobre células de la piel; reacciones inmunitarias sistémicas que generan erupciones cutáneas (urticaria o lesiones similares a sabañones).
Además, “cada vez hay mayor evidencia de que el recubrimiento interior del vaso sanguíneo, el endotelio, es una diana preferente para el SARS-COV-2”. Este daño endotelial puede estar también relacionado con muchas erupciones. Finalmente, “la irregularidad en el sistema de coagulación en los pacientes más graves sería la causa de las manifestaciones de livedo-necrosis”.
La covid-19 también puede inducir la aparición de novo o empeorar dermatopatías previas, como ocurre en psoriasis, en cuya patogenia, al igual que en la de la covid, están implicadas las interleucinas. Son potenciales rebrotes ante los que estar “muy pendientes”.
Las reacciones cutáneas tras las vacunas coinciden en muchos casos con las descritas en la infección, algo lógico, explica la especialista, si se tiene en cuenta que la causa puede ser una reacción inmunitaria.
Una de las reacciones más registradas es el herpes zóster. “El cambio en la inmunidad que genera, tanto la covid-19 como la vacuna, puede ser una circunstancia que favorezca la reactivación de estos virus”.
9. Oftalmología: sin información del influjo de las nuevas variantes del virus
Raquel Serrano
Por suerte, son escasas las secuelas oftalmológicas detectadas en la gran mayoría de los pacientes que han pasado la infección por SARS-CoV-2. No obstante, una de las complicaciones más importantes asociada a la infección es la afectación vascular de la retina, más frecuentemente, en forma de trombosis venosas retinianas. “Esta patología ocular se asocia al estado procoagulante asociado a la enfermedad, y puede tener repercusión variable sobre la visión según la gravedad de cada caso”, según Bárbara Burgos Blasco y Noemí Güemes Villahoz, del Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico de Madrid.
Incidencia infradiagnósticada
De la misma forma, y según la evidencia de la que dispone esta especialidad, hasta el momento no se han encontrado cambios importantes en cuanto a las complicaciones oculares asociadas a la covid-19 con las nuevas cepas del SARS-CoV-2.
Consideran posible que la variante ómicron, que en general es más leve a nivel sistémico, asocie menos complicaciones oftalmológicas. “No obstante, no disponemos de suficientes datos hasta la fecha como para poder confirmar esta hipótesis”.
Pero los hechos están ahí: en la primera ola, uno de cada diez pacientes presentaba conjuntivitis asociada a la covid-19, según los hallazgos pioneros del equipo de Oftalmología del Hospital Clínico, que en la primera ola pandémica ya describió la presencia de conjuntivitis en los pacientes que ingresaban por coronavirus en este centro.
En estos últimos meses, “consideramos que los pacientes con la enfermedad presentan, probablemente, menos conjuntivitis, hecho que puede explicarse por diversos factores, según las oftalmólogas: “Su incidencia está infradiagnosticada por la menor gravedad de la mayoría de los cuadros de covid-19, lo que ha reducido las consultas médicas relacionadas”.
Puesto que la mayoría de las secuelas oculares derivadas de la enfermedad son generalmente subclínicas, “no se requiere un manejo específico. No es así en casos que presentan complicaciones oculares más graves asociadas a la infección, por suerte bastante infrecuentes, donde se maneja según la patología específica”.
Según Burgos y Güemes, también “se desconoce, por el momento, el perfil concreto de pacientes que es más propenso a sufrir alteraciones oculares asociadas a la infección. En el caso concreto de la población pediátrica, por lo general, las manifestaciones oftalmológicas son menos frecuentes. No obstante, se precisan más estudios en población pediátrica”.
Además de la conjuntivitis, los oftalmólogos también describieron en anteriores olas epidémicas alteraciones en la motilidad ocular, aumento de lesiones vasculares retinianas, como trombosis venosas, por ejemplo, e incluso raros casos de inflamación ocular o uveítis.
¿Y a largo plazo?
Uno de los últimos signos en sumarse a la lista de secuelas, según informa el último número de JAMA, es la oclusión venosa de la retina (OVR), descrito por investigadores de la Universidad de Michigan, Estados Unidos, quienes, no obstante, matizan en el trabajo que “estos eventos siguen siendo raros y, en ausencia de controles aleatorios, no se puede establecer una relación de causa y efecto”. En estos momentos no se dispone de estudios consolidados sobre las consecuencias del SARS-COV-2 sobre la salud ocular a largo plazo. Los datos observados siguen siendo preliminares, pero afortunadamente tampoco existe una evidencia sólida sobre la existencia de interacciones con otras enfermedades o patologías sistémicas.
10. Psiquiatría: salud mental, estable en sanitarios, pero crece en adolescentes
Raquel Serrano
Marzo de 2020. Los hospitales empiezan a recibir a miles de personas infectadas por el nuevo coronavirus SARS-Cov-2. Se desconoce casi todo de su acción, de lo que ocasiona, de lo que puede acarrear en el futuro para la salud. Lo único cierto es que los sanitarios se enfrentan a saturación y muerte entre los afectados. Y el estado anímico entre ellos, debido al miedo a contagiarse de un virus que ocasiona enfermedad grave y a interminables jornadas de trabajo, se empieza a resentir acabando, meses después, en un auténtico desastre para la salud mental.
En aquellos primeros meses, profesionales de la salud, afectados por el SARS-CoV-2 y familias que perdían a alguno de sus miembros en completa soledad fueron los grupos que, con mayor crudeza, sintieron la enfermedad ‘del alma’ que también originaba el nuevo virus.
Cambio de patrón
La mayoría de centros hospitalarios de toda España desplegó a todos sus especialistas en Psiquiatría y Psicología, no solo para reforzar a otros equipos, sino también para hacerse cargo de una de las partes más duras de la pandemia: aliviar el sufrimiento e intentar dar soporte a una situación tan desconocida como dramática. Tanto es así, que la OMS alertó de otra ‘futura pandemia’ para los próximos años, estimando un incremento del 20% de los trastornos mentales graves.
Dos años después, Celso Arango, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y responsable del Servicio de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, pionero en implantar equipos de apoyo psicológico para profesionales y familias afectadas, reflexiona y señala que los cuadros de estrés postraumático, focalizados fundamentalmente en sanitarios y familiares afectados en la primera ola de la pandemia, “han ido mejorando con el paso del tiempo. Pero estas secuelas se han extendido a otros grupos vulnerables, como los adolescentes, que empezaron a mostrar alteraciones a finales de 2020, fecha desde la que se mantienen una elevada incidencia y demanda de asistencia en salud mental en este grupo”.
Los cuadros que con mayor frecuencia se están observando en este grupo de población son trastornos de conducta alimentaria, sobre todo anorexia nerviosa, autolesiones y signos de tipo afectivo-ansioso.
“No es que se trate de una nueva epidemia. Este tipo de alteraciones ya se producían hace dos años en muchos adolescentes, con largas listas de espera. Lo que ha ocurrido es una sobreepidemia: un vaso que estaba lleno y que se ha desbordado porque no hemos sido capaces de absorberlo. La realidad es que antes de la covid-19, una de cada cinco personas ya padecía un trastorno mental. Cuando se produce una situación de tensión límite, no se es capaz de absorber ni un poquito más”, reconoce Arango.
Soluciones innovadoras
A su juicio, en un momento en el que la demanda de atención psicológica ha crecido entre un 20 y un 25%, hay que tirar el carro, “ser innovadores y no responder con medidas que sean estables y costosas”.
En el caso de los adolescentes, por ejemplo, una de las soluciones propuestas es abrir camas de hospitalización, lo cual “es un error enorme porque, al final, es una medida muy costosa, estructural y con vocación de permanencia. Hay que incidir en el abordaje en estadios tempranos, rebajar la lista de espera y realizar prevención primaria y secundaria. Centrarse solo en lo que es actualmente urgencia -que nunca es buena consejera en la gestión sanitaria-, supone hipotecarnos a medio y largo plazo y no resolver el problema”.
Entre los profesionales sanitarios, y gracias a unas menores tasas de incidencia y gravedad por infección SARS-CoV-2, la demanda de atención psicológica no ha aumentado en estos dos años, a pesar de que, algunos casos, aún mantienen sintomatología postraumática. “La demanda se ha estabilizado. Actualmente, no han aumentado los requerimientos de apoyo y asistencia, pero también es cierto que cada día llega un nuevo caso”.
11. Pediatría: menos del 1% de los niños presenta síntomas poscovid
Raquel Serrano
La población pediátrica ha sido una de las últimas en incorporarse, por la escasez de casos en los primeros momentos de la pandemia, al análisis de los síntomas agudos y persistentes que en este grupo origina la infección por SARS-CoV-2. Cinta Moraleda, de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Pediatría del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, y una de las coordinadoras de la red EPICO-AEP que detalla la situación de la covid-19 infantil en España, indica que de los casos registrados desde la primera ola y hasta el momento, “la gran mayoría, incluso aquellos que necesitaron o necesitan ingreso, se están recuperando sin secuelas. El mensaje es, por tanto, tranquilizador”.
No asociados a la gravedad inicial
Se considera que presentan long-covid cuando aparecen síntomas, que pueden ser intermitentes, pero que persisten más de dos meses y que comienzan en los primeros tres meses tras la infección aguda, tal y como describe la OMS.
Actualmente, se estima que menos del 1% de los niños presenta síntomas poscovid; persisten en el tiempo y no están asociados, en principio, a la gravedad de la enfermedad inicial. “Es muy similar al de los adultos y, sobre todo, recoge mialgias, cefaleas y astenia. A veces es más difícil de valorar. Incluso, las definiciones son cambiantes en cuanto a los síntomas que incluyen y, en ocasiones, se pueden confundir con otros de carácter psicosomático asociados al cambio de vida que ha generado la pandemia”. Sí existe un patrón de síntomas más generalizado en niños más mayores y adolescentes, aunque pueden darse en cualquier edad pediátrica. Son muy variables en la mayoría de afectados y además de astenia, cefalea y mialgia -los más documentados-, puede aparecer falta de memoria o de concentración, lagunas mentales, insomnio y pérdida de gusto y olfato. “Algunos sí llegan a afectar de manera importante a la vida diaria, pero no pueden considerarse graves porque no precisan ingreso”. El cuadro en niños “se presenta como una constelación de síntomas, ya que también pueden existir dolor torácico, articular o muscular y alteraciones de la sensibilidad”.
El Hospital 12 de Octubre dispone de una consulta específica de long-covid, que coordina Moraleda, desde la que se presta asistencia a los afectados. Sin embargo, actualmente se desconoce la etiopatogenia o el mecanismo por el que se produce este fenómeno, por lo que tampoco hay terapias que claramente hayan demostrado que mejoren síntomas. “Acompañamos y descartamos que no se deban a otros procesos infantiles no asociados a covid-19. Es muy importante apoyarles en el proceso y dar paso a otros especialistas cuando precisan otras evaluaciones”.
El influjo de la vacuna
La buena noticia es que un significativo porcentaje mejora con el tiempo y “no llegan ni a consultar porque son síntomas muy leves que disminuyen progresivamente. Pero también es cierto que en otros niños, muy pocos, persisten más allá de un año. Aún estamos observando y aprendiendo”.
No ha dado tiempo a analizar el influjo de la variante ómicron sobre la evolución de los síntomas, ya que su mayor incidencia se produjo entre los pasados meses de diciembre y enero. Sin embargo, sobre la vacunación, “sí parece ofrecer cierta protección frente a la covid-19”.
En este sentido, Moraleda alude al síndrome inflamatorio multisistémico (SIM), que puede considerarse un síntoma poscovid ya que aparece entre 4-6 semanas después de la infección.
“Diversos estudios han observado una reducción del SIM después del uso de las vacunas; en principio esperable por la disminución de casos. El problema es que como el porcentaje de long-covid es muy variable y muchos de los diagnósticos de las primeras olas no tenían confirmada la infección, está resultando muy complejo evaluar aspectos como que el número de casos de covid persistente esté disminuyendo por las vacunas. Sería esperable, pero a día de hoy no lo podemos asegurar”.
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